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胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.慢性溃疡病史，多数人有溃疡的症状或病史，且近期有溃疡活动症状。

　　1.2.突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状。

　　1.3.腹部检查见全腹肌紧张如“板状”，全腹压痛，反跳痛。叩诊腹部呈鼓音与移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　1.4.腹部透视可看到膈下有游离气体，腹腔穿刺抽吸液化验呈渗出液。

　　2.诊断检查：

　　2.1.X线检查：采用立体透视或摄片，约有70%患者发现膈肌与肝脏阴影之间有一透明气带，并使肝膈距离变宽，证明腹腔内有游离的气体，可作为确诊的有力佐证。

　　2.2.腹腔穿刺检查：诊断可疑或有移动性浊音时则行腹腔穿刺，可抽出混浊液体，内有脓细胞或食物残渣。腹腔穿刺一次抽出液量多少可作为判断腹腔渗液量多少的依据。穿刺时病人可取半卧或侧卧位，于浊音区作穿刺。如转移浊音不明显，直肠检查盆腔有胀满感者，必要时可作直肠陷窝穿刺以确诊。

　　2.3.实验室检查：血白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。

　　2.4.超声波检查：可帮助判断腹腔渗液量的多少，或有无局限性积液、脓肿形成，有利于做穿刺引流。

　　2.5.纤维胃镜检查：穿孔闭合后即可行胃镜检查。早期内镜检查的目的在于暴露早期诊断上的失误和观察穿孔愈合过程。如确诊为胃癌穿孔，可得到早期手术治疗。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.急性阑尾炎：胃、十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛和压痛，可与阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，起病时疼痛可为阵发性、逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹征。

　　3.2.急性胰腺炎：相似之处为突然发生的上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有早期腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向背部放射。早期腹膜刺激征一般不明显。发病前常有高脂肪暴餐史，检查时没有气腹征，且血清淀粉酶测定超过500索氏单位。

　　3.3.胆石症、急性胆囊炎：腹痛多为右上腹阵发性剧痛或绞痛，也可呈持续性疼痛，部分病人疼痛可以向右肩胛下区放射;压痛及反跳痛较局限于右上腹，腹肌紧张远不如溃疡穿孔者显著;墨菲征阳性，有时可扪及肿大之胆囊;腹部B超可见胆囊肿大，囊壁增厚，或有结石回声。

　　3.4.胃癌穿孔：其症状、体征和溃疡穿孔相似，术前较难鉴别。临床上，凡老年病人，特别是无溃疡病史而近期内有胃部不适，或消化不良，体力差等症状者，当出现溃疡穿孔的症状和体征时。应考虑到胃癌穿孔的可能。

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