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妊娠合并病毒性肝炎的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.病史

　　有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。

　　1.2.首要检查

　　1.2.1.血常规检查白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎患者中可减少。

　　1.2.2.肝功能检查肝功能检查种类甚多，应根据具体情况选择进行。

　　黄疸指数、胆红素定量试验：黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

　　血清酶测定：如丙氨酸氨基转移酶(ALT)及门冬氨酸氨基转移酶(AST)，两者正常值为0~40U/L，血清氨基转移酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。

　　胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶测定：肝细胞损害时，血内总胆固醇(CHOL)≤2.8mmol/L(正常值：2.8~5.17mmol/L)，梗阻性黄疸时，胆固醇≥5.17mmol/L。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯(正常范围占总胆固醇的700%~80%，若小于50%提示肝细胞明显损害，若小于30%，提示预后不良)、胆碱酯酶(比色法正常范围：130~310U/L)均可明显下降，提示预后不良。

　　血清蛋白质及氨基酸测定：如γ-球蛋白正常时<19 -="">26%，肝硬化时γ-球蛋白可>30%。检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值，其正常范围为3.0~3.8，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍。

　　血清前胶原Ⅲ(PⅢP)测定：血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能。文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值<175μg/L。

　　1.2.3.血清免疫学检查

　　甲型肝炎及乙型肝炎：测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及人多聚血清蛋白(PHSA)受体测定，对确定乙型肝炎患者体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。

　　丙型肝炎：常有赖于除外甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断，血清抗HCV-IgM和(或)HCV-RNA阳性可确诊。

　　丁型肝炎：血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。

　　HEV-IgM阳性或免疫电镜：在粪便中见到30~32nm病毒颗粒。

　　1.3.次要检查

　　1.3.1.肝穿刺病理检查对各型肝炎的诊断有很大价值，有利于临床诊断和鉴别诊断：。主要表现有：

　　急性肝炎：肝细胞肿胀，甚至气球样变，肝细胞排列紊乱，肝细胞凋亡或坏死，可见到嗜酸性凋亡小体，汇管区炎细胞浸润。

　　暴发性肝炎：可见到多个小叶肝细胞坏死或大块坏死，亚急性暴发性肝炎可见到桥接坏死或片状融合性坏死。

　　慢性肝炎：主要为汇管区肝细胞坏死或桥接坏死，肝细胞再生可很明显，汇管区炎细胞浸润，以淋巴细胞为主。

　　1.3.2.B型超声检查急性肝炎早期肝实质声像改变轻微，主要表现是胆囊萎瘪或充盈差、囊壁水肿增厚、囊内透声差等间接征象，随着肝功能的好转，胆囊的改变亦逐渐减少。重症肝炎患者肝声像图出现斑片状或团块状强回声，可提示在肝坏死基础上有足够有效的残存肝细胞团块出现大片再生。

　　检查显示：

　　慢性肝炎超声示轻度肝脾大;

　　肝内回声增多，分布欠均质;

　　严重者肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内回声明显增粗，分布不均匀;

　　肝静脉走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;

　　肝门静脉、脾静脉内径增宽;

　　脾大。

　　1.4.检查注意事项

　　1.4.1.单项丙氨酸氨基转移酶(GPT)轻度增高的人群发生肝炎的可能性远远超过正常人群。但GPT较长时间处于轻度增高，无体征和症状、HBsAg阴性，又无法找到可以引起GPT增高的原因者，不能确定为肝炎患者，需要长期监测，必要时肝穿刺作肝脏病理检查以确诊。

　　1.4.2.血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病患者的γ-球蛋白百分比均可增高，要注意鉴别。

　　1.4.3.检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值下降或倒置对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有重要参考意义。

　　1.4.4.HBeAg阳性乙肝患者中，HBcAg阳性检出率95.4%，抗-HBe阳性乙肝患者中，HBcAg检出率为11.5%，病毒处于复制状态，因此，判断乙肝病毒复制直接的指标就是HBcAg。HBV DNA阳性是急性乙型肝炎病毒感染可靠诊断指标，外周血中HBV DNA出现早于血清学的抗原抗体指标，HBeAg阳性，HBV DNA几乎全为阳性。HBeAg阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性者，表明病毒复制减弱，血清HBV DNA的阳性率可高达80%。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.妊娠剧吐引起的肝损害

　　2.1.1.黄疸较轻，丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高。

　　2.1.2.尿酮体阳性。

　　2.1.3.纠止酸碱平衡失调与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。

　　2.1.4.肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。

　　2.2.妊娠期药物性肝损害

　　2.2.1.既往有用药史：已知有多种药物可引起不同程度肝损害，如异烟肼、利福平可致与病毒性肝炎相似的临床特点;长期服用双醋酚丁、甲基多巴等可致慢性活动性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、砷、锑剂、酮康唑等可致淤胆型肝炎。

　　2.2.2.无肝炎接触史：无肝炎典型症状。

　　2.2.3.临床症状轻：主要表现为黄疸及丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，可有嗜酸性粒细胞增高。

　　2.2.4.停药后症状逐渐好转：ALT恢复正常。

　　2.3.胆石症

　　既往有胆绞痛史，高热、寒战、右上腹痛、墨菲征(Murphy征)阳性，白细胞计数增高，中性粒细胞增高。B超检查结合病史可确诊。

　　2.4.原发性胆汁性肝硬化

　　2.4.1.中年女性多见。

　　2.4.2.黄疸持续显著，皮肤瘙痒，常有黄色瘤，肝脾大明显，碱性磷酸酶(ALP)显著升高，大多数抗线粒体抗体阳性。

　　2.4.3.肝功能损害较轻。

　　2.4.4.乙肝标志物阴性。

　　2.5.肝豆状核变性(Wilson病) 常有家族史，多表现有肢体粗大震颤，肌张力增高，眼角膜边缘有棕绿色色素环(K-F环)，血铜和血浆铜蓝蛋白降低，尿铜增高，而慢性活动性肝炎血铜和铜蓝蛋白明显升高。

　　2.6.妊娠急性脂肪肝

　　2.6.1.为妊娠晚期特有的疾病。

　　2.6.2.以初产妇及妊娠期高血压疾病患者居多。

　　2.6.3.有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾衰竭，易误诊为急性重症肝炎。

　　2.6.4.病因不明。本病虽有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性，可能与肾小球基底膜增厚、胆红素不能滤过有关。

　　2.6.5.B型超声显示强回声的“亮肝”。

　　2.6.6.CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。

　　2.6.7.肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。

　　2.7.HELLP综合征主要临床特点为溶血、肝酶升高和血小板减少，是妊娠期高血压疾病的一种特殊形式或严重并发症。HELLP综合征主要表现有：

　　2.7.1.乏力、黄疸、恶心、呕吐及消化道症状;

　　2.7.2.皮肤和黏膜出血;

　　2.7.3.可有血压升高、蛋白尿;

　　2.7.4.实验室检查血小板(PLT)<100 alt="">45 U/L，总胆红素>20.5μmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)>600 U/L;

　　2.7.5.并发症：1%~36%的患者会出现并发症，常见有弥散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥、急性心力衰竭、肝肾衰竭、肺水肿、肝包膜下出血和肝破裂等。

　　2.8.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)

　　2.8.1.常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。

　　2.8.2.为妊娠28周前后出现、表现为瘙痒和轻度黄疸的综合征。

　　2.8.3.其发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。

　　2.8.4.临床特点为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。

　　2.8.5.因胎盘组织也有胆汁淤积，引起滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，易导致胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿病兀率增高。

　　2.8.6.患者一般状态好，无消化道症状。

　　2.8.7.呈梗阻性黄疸表现，血清直接胆红素(CB)正常范围为0.6~0.8μmol/L，梗阻性黄疸时明显升高，多不超过102.6μmol/L。

　　2.8.8.ALT正常或轻度升高。早期诊断依赖于血清胆酸测定，正常时≤5μmol/L，患本病时明显升高。

　　2.9.肝外梗阻性黄疸如胰腺癌、总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别。

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