妊娠合并病毒性肝炎 （妊娠合并病毒性肝炎,病毒性肝炎）

　　妊娠合并病毒性肝炎的治疗概要：

　　妊娠合并病毒性肝炎要注意休息，加强营养。应用药物，积极进行保肝治疗。有黄疸者应立即住院。避免应用可能损害肝的药物。注意预防感染，产时严格消毒。妊娠期重症肝炎要保肝治疗等治疗。胰高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用。加强围生期保健，重视孕期监护。

　　妊娠合并病毒性肝炎的详细治疗：

　　　治疗：

　　1.治疗原则：

　　1.1.妊娠期病毒性肝丈治疗原则

　　1.1.1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量糖类、低脂肪饮食。

　　1.1.2.应用药物，积极进行保肝治疗。如腺苷甲硫氨酸(思美泰)口服，初始每日0.5~1g，维持治疗1~2g/d，疗程4周;1g/d，静脉滴注，疗程2周。还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰古拉定、泰特)，每次300~600mg，每日1次，肌内注射;重症每日可静脉滴注600~1200mg。

　　1.1.3.有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。可使用促肝细胞生长素(HGPF)，每次40mg，每日2次，肌内注射，以生理盐水稀释后使用。重型肝炎给予促肝细胞生长素80～120mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次。一般1个月为一疗程。该药目前为抢救重型肝炎的主要药物之一。在丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高经其他降酶药疗效不佳时可选用百赛诺(双环醇片)，每次25~50 mg，每日3次，口服，疗程6个月。

　　1.1.4.避免应用可能损害肝的药物：①镇静药有苯巴比妥、异戊巴比妥等;②乙醚、氟烷、氧化亚氮等挥发性麻醉药物易通过胎盘;③雌激素有苯甲酸雌二醇、妊马雌酮、乙炔雌二醇等。

　　1.1.5.注意预防感染，产时严格消毒。

　　1.1.6.并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。多选用的头孢菌素类(第三代)，孕妇怀孕全过程可应用。如头孢哌酮(先锋必)4～8g/d;头孢噻肟6~12g/d;头孢曲松(菌必治)2~4g/d。每日总量分为每8小时1次或每日2次，静脉滴注。

　　1.2.妊娠期重症肝炎的治疗原则

　　1.2.1.保肝治疗。

　　1.2.2.预防及治疗肝性脑病。

　　1.2.3.防治凝血功能障碍。

　　1.2.4.防治肾衰竭。

　　1.2.5.积极控制24小时后迅速终止妊娠。

　　1.3.产科治疗原则

　　1.3.1.妊娠早期，若为轻症应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎者，适当治疗后，应人工流产终止妊娠。

　　1.3.2.妊娠中、晚期尽量避免终止妊娠，加强母儿监护，给予维生素C、维生素K，并积极治疗妊娠期高血压疾病，若经治疗病情继续进展，应考虑适时终止妊娠。

　　1.3.3.分娩前淮备好新鲜血液，行胎头吸引术或低位产钳术助产，以缩短第二产程，同时做好抢救休克和新生儿窒息的准备。

　　1.3.4.重症肝炎经积极治疗后，分娩方式以剖宫产为宜。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.保肝治疗 胰高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用，能改善氨基酸及氨的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。

　　2.1.1.胰高血糖素、胰岛素联合应用：胰高血糖素1~2mg+低精蛋白锌胰岛素(普通中效胰岛素)6~12U+10%葡萄糖溶液500ml，每日1次;静脉滴注，2~3周为一个疗程。

　　2.1.2.促进肝细胞再生治疗：

　　★人血白蛋白5g+10%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每周2~3次。

　　★新鲜血浆200~400ml，静脉滴注，每周2~4次。

　　★门冬氨酸钾镁40ml+10%葡萄糖溶液500ml，缓慢静脉滴注，每日1次。

　　2.2.预防及治疗肝性脑病

　　2.2.1.为控制血氨，应限制蛋白质摄入，每日摄入量<0.5g/kg，增加糖类，使热量每日维持在7431.2kJ以上。

　　2.2.2.保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。

　　2.2.3.新霉素，每次0.5~1 g，每6小时1次，疗程5~6日。或甲硝唑，每次0.6g，每日3次，口服，疗程7~10口，抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。

　　2.2.4.调整血清氨基酸比值。

　　★精氨酸15~20g，每日1次，静脉滴注。

　　★六合氨基酸注射液250ml+10%葡萄糖溶液250ml，每日1~2次，静脉滴注。

　　★醋谷胺，600mg，每日1次，静脉滴注。

　　2.3.防治凝血功能障碍

　　2.3.1.有异常应补充凝血因子，如输新鲜血(血红蛋白低于60g/L时应用，一般每次新鲜全血200~400 ml，根据病情可酌情使用)、凝血酶原复合物(根据凝血功能异常情况可酌情使用)、纤维蛋白原(纤维蛋白原低于1.5g/L时应用，一般每次1~1.5g，根据病情可酌情使用)、抗凝血酶Ⅲ和维生素K1，每日20~40 mg，肌内注射等。

　　2.3.2.有DIC者可在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗(开始以12.5~25mg静脉滴注，以后根据病情及凝血功能调整剂量)。目前可应用低分子肝素治疗(如低分子肝素钙，4100U，每日1次，皮下注射)以减少出血风险。

　　2.4.并发肾衰竭的处理

　　2.4.1.严格限制入液量，一般每日入液量为500ml加前一日尿量。

　　2.4.2.呋塞米60~80 mg，静脉注射，必要时2~4小时重复1次，应用2~3次无效后停用。

　　2.4.3.多巴胺20~80mg或山莨菪碱40~60mg+10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注;一般每日1次，必要时可重复使用。

　　2.4.4.检测血钾浓度，防治高钾血症。

　　2.4.5.避免使用损害肾脏的药物。

　　2.5.产科处理

　　2.5.1.妊娠期：

　　★妊娠早期：患急性肝炎，若为轻症应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎者，适当治疗后应人工流产。

　　★妊娠中、晚期：①尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响;②加强母儿监护，给予维生素C、维生素K，并积极治疗妊娠期高血压疾病，若经治疗病情继续进展，应考虑适时终止妊娠。

　　2.5.2.分娩期：

　　★阴道分娩：①分娩前7日内肌内注射维生素K1，每日10~20mg。预防新生儿出血可于分娩前12~24小时给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2~5mg;也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5~1mg,8小时后可重复。②分娩前准备好新鲜血和血浆，宫口开全后可行胎头吸引术或低位产钳术助产，以缩短第二产程，同时做好抢救休克和新生儿窒息的准备。③防止产道损伤和胎盘残留。④胎肩娩出后，立即静脉注射缩宫素10U，以减少产后出血。⑤尽量避免损伤和擦伤。

　　★剖宫产：对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担，故分娩方式以剖宫产为宜。术中尽可能减少出血和缩短手术时间。

　　★产褥期：①注意休息和营养，随访肝功能;②应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键，给予头孢菌素如头孢哌酮，每次1~2 g，每12小时1次，静脉滴注;也可给予头孢唑啉静脉滴注或肌内注射，每次0.5~1 g，每日2~4次，或氨苄西林静脉滴注，每次1~2g，每日2~4次及其他;③严密观察病情及肝功能变化，予以对症治疗，防止演变为慢性肝炎;④不宜哺乳者应及早回奶，回奶不用对肝脏有损害的雌激素，可用生麦芽或炒麦芽90g，水煎服，两日1剂，连服3日或乳房外敷芒硝，在乳汁尚未分泌之前，用芒硝250g，分2包用纱布包好，分别敷在乳房处，再行包扎。24小时更换1次，连用3日。

　　★新生儿处理：①取脐血查各项肝功能指标;②出生后仔细洗澡;③母乳喂养：新生儿接受免疫，母亲仅为HBsAg阳性可为新生儿哺乳。而母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项阳性和后两项阳性的孕妇不宜哺乳，乳汁HBV-DNA阳性的孕妇不宜哺乳。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.腺苷甲硫氨酸(思美泰) 禁用于失代偿肝硬化、肝细胞癌、非肝炎病因引起的氨基转移酶升高等。

　　3.2.双环醇片(百赛诺) 停药时逐渐减量，该药不做为各种肝病所致氨基转移酶升高的一线用药。肝功能失代偿及肝肾综合征者慎用。

　　3.3.抗生素应用 第一代头孢菌素有一定的肾毒性，第二代头孢菌素肾毒性较低，第二代头孢菌素对肾脏已基本无毒性，故多用第三代头孢菌素，禁用红霉素和四环素。

　　3.4.新霉素应用 由于新霉素长期服用后可能影响听力和肾功能，口服新霉素治疗一般不超过1个月。

　　3.5.胰高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用 能改善氨基酸及氨的异常代谢，但治疗时要注意低血糖的发生。

　　3.6.门冬氨酸钾镁 含有钾离子，高钾血症肝炎患者慎用。

　　3.7.肝素的应用 ①在终止妊娠期前4小时内，临产时及产后12小时内不宜应用肝素以免发生创面大出血;②肝功能不良时，肝素用量宜小，以免增加肝脏负担;③肝素治疗时必须同时补充凝血因子，如输新鲜血和抗凝血酶Ⅲ;④肝素治疗4小时后，用试管法测凝血时间，使其控制在20~25分钟，大于30分钟表示肝素过量，应及时停用;小于12分钟表示肝素剂量不足，可酌情增加。

　　3.8.加强围生期保健 重视孕期监护，将肝功能及肝炎病毒血清学抗原、抗体检测列为产前检测常规，并定期复查。

　　3.9.甲型肝炎的免友预防 有甲型肝炎密切接触史的孕妇，接触后7日内可肌内注射丙种球蛋白2~3ml。新生儿出生时和出生后1周各注射1次丙种球蛋白以预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。

　　4.预防：加强围生期保健，重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白质、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功能及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目。并定期复查。

　　4.1.甲型肝炎：有甲型肝炎密切接触史的孕妇，接触后7日内可肌注丙种球蛋白2～3 ml。其新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。

　　4.2.乙型肝炎：预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。夫妇一方患肝炎性交时应用避孕套以免交叉感染。对所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg。进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。

　　为阻断乙型肝炎的母婴传播，国内有学者提出可以对“大三阳”的孕妇于妊娠28周起每4周进行一次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)肌肉注射，但目前为止国外尚无此项免疫阻断的应用实验，因此目前国内关于宫内阻断的应用及其价值尚有很大争议。有学者提出即使不经过宫内阻断治疗，对新生儿出生后严格进行联合免疫(即乙肝免疫球蛋白注射联合乙肝疫苗全程免疫)也可以取得同样的效果。

　　4.2.1.主动免疫

　　新生儿出生后24 h内注射乙型肝炎疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg。新生儿对疫苗的免疫应答良好，体内产生抗一HBs，可有效保护肝脏不受HBV的感染，免疫率达75%。

　　4.2.2.被动免疫

　　新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16 ml/kg。特别对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率达71%。

　　4.2.3.联合免疫

　　新生儿出生后6 h内和1个月时各肌注1 ml乙型肝炎免疫球蛋白，乙型肝炎疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率最高，可达95%。

　　一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗一HBc三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳;乳汁HBV—DNA阳性者不宜哺乳;目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性母亲可为婴儿哺乳。

　　4.3.丙型肝炎

　　尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。