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妊娠合并甲状腺机能亢进的诊断

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　　1.诊断检查：

　　实验室检查是诊断甲亢的重要方法。

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.血总甲状腺素(总T4)和血总三碘甲状腺素(T3)测定在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下，总T4正常值64~167nmol/L，T4的增高提示甲亢。血总T3正常值1.8~2.9nmol/L，妊娠合并甲状腺功能亢进症时增高，幅度常大于总T4。妊娠期血中甲状腺素结合球蛋白浓度明显增加，因此正常妊娠的妇女血中甲状腺素(T4)和三碘甲状腺素(T3)会上升。

　　1.1.2.反T3(rT3)的测定血rT3正常均值为50ng/dl，甲亢时明显增高。rT3足诊断甲亢最灵敏的指标，灵敏度较T3、T4高。甲亢时血清rT3浓度增高，甲状腺功能减退症(简称甲减)时rT3浓度降低。rT3结合T3、T4测定可判定疗效。甲亢治疗中若T4 .rT3均低于正常，表明用药过量;甲减进行甲状腺激素替代治疗时，若rT3、T3正常，反映用量适当，若rT3、T3明显升高，T4正常或偏高，则提示用量过大。

　　1.1.3.游离T4(FT4)和游离T3(FT3) FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和总T3的结果更正确地反映T4功能状态。正常值：FT4为18~38pmol/L，FT3为6.0~11.4pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。由于FT4不受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响，对孕妇、口服避孕药者的甲状腺功能具有特殊的诊断价值。

　　1.1.4.血清促甲状腺激素(TSH)测定 TSH测定是首选试验，正常值为2~20mU/L。因为甲亢患者TSH总是被抑制，除非病因是TSH分泌性垂体肿瘤。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴套试验有兴奋反应为正常，如TSH接近于零，或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢(包括T3甲亢)。本试验意义与T3抑制试验相似，且可避免摄入T3影响心脏，加重症状等缺点。

　　1.2.2.促甲状腺激素刺激抗体(TSAb)或促甲状腺激素刺激免疫球蛋白(TS1) 正常人为阴性。本病患者阳性率80%~90%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发情况。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。

　　1.2.3.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA) 正常人为阴性。在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)高。

　　1.2.4.甲状腺素结合球蛋白(TBG) TBG是T3、T4在血循环中主要的血浆结合蛋白，未孕妇女正常值13~25mg/L。测定血清总T3、T4的同时测定血清TBG，可进一步提高甲状腺疾病的诊断符合率。甲状腺功能亢进时血清TBG水平明显低于正常(妊娠时正常值为20~40mg/L)。

　　1.2.5.B型超声

　　确定肿物是否位于甲状腺内，是弥漫性或是局限性;

　　鉴别肿物是囊性或实性;

　　确定肿物是单发还是多发;

　　可判断肿物是良性还是恶性;

　　可对手术后或用药后疗效进行随访;对扪不到的结节，超声可以发现直径≥0.5cm的结节及结节数目。妊娠合并甲亢时甲状腺体积增大。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.有些药物可以影响测定的结果，如阿司匹林、苯妥英钠等能抑制TBG与甲状腺素结合而使T4降低，地塞米松也可使T4和T3值降低。

　　1.3.2.检查前2周内不能用下列食物和药物。海蜇、海带、海藻、紫菜、苔菜、海虾、海蛤、海鱼、鱼肝油、咳嗽药水、卷心菜、莴苣、碘酒、碘剂、华素片、含碘喉症片。

　　1.3.3.检查前3周内不能用下列药物。可的松类、磺胺类、甲状腺素、他巴唑、丙基硫氧嘧啶等治疗甲亢的药物、性激素、避孕药、抗结核病药物。

　　1.3.4.检查前1个月以内禁服一切中药。

　　1.3.5.B型超声扫描发现，孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大30%~40%，给甲亢的诊断带来一定困难。甲状腺异位于胸腔、纵隔内的病变难以发现。

　　1.3.6.鉴别原发性甲减和低T3综合征：原发性甲减时，T3和rT3同时减低，而许多非甲状腺疾病如慢性肝炎、肝硬变、肾功能不全、糖尿病等临床上发生低T3综合征时，血清rT3水平明显升高，病情好转时可恢复至正常。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。血清三碘甲状腺素(T3)、反T3(rT3)均正常。

　　2.2.神经症神经症的症状复杂多样，有的头痛、失眠、记忆力减退;有的则有心悸、胸闷、恐怖感等。其特点是症状的出现和变化与精神因素有关。如有的胃肠神经症患者，每当情绪紧张时出现腹泻。主要表现为持久的心理冲突，但没有任何可证实的器质性病理基础，且对冲突往往使用夸大的或潜意识方式处理，病情持久，现实判断力始终保持正常。

　　2.3.自主性高功能性甲状腺结节碘-131扫描时放射性集中于结节处，经血清促甲状腺激素(TSH)刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。

　　2.4.结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期瘫痪和重症肌无力鉴别。

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