老年人病毒性肝炎 （老年人病毒性肝炎,病毒性肝炎）

　　老年人病毒性肝炎的治疗概要：

　　老年人病毒性肝炎治疗要合理选择药物品种。品种以少而精为原则，对于可用可不用的药物尽量不用。加强心理治疗等。急性病毒性肝炎一般具有自限过程，以一般及支持疗法为主，注意适当休息。

　　老年人病毒性肝炎的详细治疗：

　　老年人病毒性肝炎的治疗：

　　1.治疗原则：

　　1.1.注意老年人的生理特点：老年人胃排空时间延缓，胃酸分泌减少，动脉硬化而使血运效率低下，口服药吸收受到影响。老年人药物代谢比较缓慢，肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随年龄增加而降低，药物排泄延缓，肌酐清除率降至青壮年的1/3以下。老年人体内含水量减少，血浆白蛋白浓度降低，使游离药物增加，故一些药物作用增强，毒性反应也相应增加。

　　1.2.严格掌握用药指征：合理选择药物品种。

　　例如肝硬化患者常有潜在性肾功能损害，老年人肾小球滤过率及肾血流最减少35%～50%。因而宜注意选用对肾脏无损害的药物。

　　1.3.掌握好用药种类：品种以少而精为原则，对于可用可不用的药物尽量不用。肝炎病人，消化道症状多，药物品种与数量过多，势必影响进食量。据报道，同时服用5种以上药物，不良反应可增至81.4%。

　　1.4.掌握最佳用药剂量：老年人对药物耐受能力差，半衰期延长。老年人个体差异大，对于毒副反应显著的药物，要从“最小剂最”开始，如初次用利尿剂，应谨慎掌握。

　　1.5.掌握好用药时间，减轻药物副作用：如健胃药、收敛剂、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药等应在饭前服用;对胃有刺激性药物应在饭后服。

　　1.6.掌握常用药物的不良反应：老年人应慎用安眠药，如长期服用巴比妥类药可导致骨软化、骨折。长期大量维生素C可引起泌尿系结石、深静脉血栓形成、影响维生素E吸收、破坏食物中的维生素B12，导致巨细胞贫血，还可与食物中铜、锌离子结合阻碍其吸收。长期大量应用维生索E(每日>300mg)易引起血小板聚集、血栓形成，并可降低肠道对维生素A、K的吸收。

　　1.7.掌握药物相互之间的作用：β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂合用，可使血脂升高.促进动脉粥样硬化;阿司匹林能显著增强氟喹诺酮类药物对γ-氨基丁酸的抑制作用，从而诱发中枢神经系统不良反应(如癫痫发作等);H2受体拮抗剂(如西米替丁)可干扰口服氟喹诺酮类药物的吸收;维生素c具有较强还原性，维生素B2具有一定的氧化性，两药同时使用易失效。为避免不良反应可将两种药物分开服用。

　　1.8.加强血药浓度监测：有条件的医院应积极开展，以指导临床用药。无条件者应注意临床观察，如应用肝累治疗时，应注意出血倾向，及时检查凝血时间，应用利尿剂后必须确切了解尿量及电解质情况。

　　1.9.加强支持治疗，防治并发症：由于老年人的生理特点，要特别强凋热量供给，平衡水电解质调节等支持疗法和并发症的防治。

　　1.10.加强心理治疗：老年病人要加倍做好心理指导，减轻其精神压力。认真做好解释咨询工作，以争取最佳治疗效果。

　　2.急性肝炎的治疗：急性病毒性肝炎一般具有自限过程，以一般及支持疗法为主，注意适当休息，症状较重，有黄疸者应卧床休息。给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入。进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。

　　根据患者病情可选用护肝、利胆、降酶、促进肝细胞恢复的药物，如甘草酸二胺、岩黄连、还原型谷胱甘肽、肌苷等，并结合中医辨证施治，对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的。

　　绝大多数急性肝炎患者能够凭借自身免疫功能清除病毒.使病情逐步恢复，故常不需要抗病毒治疗。但对于病程迁延超过8周。频繁复发者可采用抗病毒治疗。急性丙型肝炎有50%以上转为慢性，应及早采用抗病毒治疗。使用α-干扰素5MU，隔日皮下或肌内注射，联合利巴韦林1000～1200mg/d。6个月为一个疗程。疗程结束后，近期疗效(ALT复常，HCV RNA转阴)可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。复发时可以再用。

　　3.慢性肝炎的治疗：应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。

　　无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主;有黄疸者，宜卧床休息;处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。应适当进食较多的蛋白质，不宜进食过多的糖及脂肪，避免过高热量饮食，以防止肝脏脂肪变性。

　　3.1.抗病毒治疗：

　　3.1.1.α-干扰素：是目前最常用的抗病毒药物。干扰素与受体结合后可产生抗病毒蛋白，降解病毒的mRNA，抑制病毒复制。干扰素还具有免疫调节的作用，可增强细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞(NK)的活性。慢性乙型肝炎使用干扰素的指征为：①HBV复制，HBeAg阳性和(或)HBVDNA阳性。②血清ALT 异常。使用干扰素治疗时剂量应偏大(推荐剂量为5MU)，疗程应偏长(6个月)。用法为：干扰素5Mu，隔日皮下或肌内注射。可进行诱导治疗，即在治疗开始时，每天用药1次，2周～1个月后改为隔天1次。

　　血清胆红索升高>2倍正常值上限，失代偿性肝硬化，自身免疫性疾病和有重要器官病变者不宜用α-干扰素治疗。使用于 扰素常会出现流感样综合征、骨髓抑制、神经系统症状等不良反应，严重者可诱发自身免疫疾病。疗程第1、2周要密切观察不 良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予升高白细胞药物。不良反应严重时应停药。

　　3.1.2.慢性丙型肝炎使用干扰素的指征为：血清HCV RNA阳性和(或)抗-HCV阳性，血清ALT升高。治疗方法同急性丙型肝炎。最近有长效聚乙二醇干扰素投入临床使用，给药1次可维持稳定的血药浓度达1周，据报遭，长效聚乙二醇干扰素(每周1次)联合利巴韦林1000～1200mg/d治疗48周，持久病毒学 应答率达61%，治疗效果优于普通干扰素。

　　3.1.3.利巴韦林：可发生溶血性贫血，孕妇禁用。用药期间应测血常规，监测血红蛋白。血红蛋白显著减少时应减量.甚至停药。

　　3.1.4.拉米夫定：主要通过抑制HBV DNA逆转录酶的活性及 抑制共价闭合环DNA(CCCDNA)的合成而抑制HBV DNA的合成。治疗6～12个月，HBV DNA。的转阴率可达到80%左右。用法为：拉米夫定100mg口服，每天1次，治疗时间至少1年，根据情况还可延长治疗期。用药6～9个月，部分患者可能出现YMDD变异株，绝大多数患者出现YMDD变异后，临床表现轻微，可在严密观察下继续治疗。

　　3.1.5.其他：膦甲酸、泛昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷以及中药提取物氧化苦参碱等都具有一定程度的抗病毒作用，其临床疗效有待进一步观察。

　　3.2.护肝、利胆、对症支持治疗：可根据病人病情选用护肝、利胆药物。用药宜精简，避免过多用药。可定期输注入血白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。

　　3.3.其他：

　　3.3.1.免疫调节：选用胸腺肽、白细胞介素-2、香菇菌多糖等。

　　3.3.2.抗肝纤维化：选用秋水仙碱、γ干扰素以及虫草、丹参等中药制剂。

　　4.重症肝炎治疗：以综合疗法为主，主要措施是加强监护、密切观察病情。加强支持治疗。维持水和电解质平衡，补给新鲜血液和(或)血制品、含高支链氨基酸的多种氨基酸、抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。必要时可行人工肝治疗及肝移植。

　　4.1.一般及支持治疗：患者应绝对卧床休息。密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。加强护理，防止继发性感染。加强营养，对不能进食或昏迷患者，予静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液、维生素等多种营养液，以保证足够的能量。为防止重肝患者因输液过多发生脑水肿或加重腹水，每日输液量应限制在1500ml左右为宜。

　　老年重肝患者血清白蛋白明显降低，适当补充人血白蛋白，对促进肝细胞再生十分有利。白蛋白可直接供机体利用，减少自身蛋白质的消耗，还可提高血浆胶体渗透压，增强利尿，消除腹水和水肿，稳定酸碱平衡。应用剂量为每日或2～3日10～20g，也可与新鲜血浆交替使用。

　　重肝患者常发生低钠血症，与钠盐摄入减少、稀释性低钠血症或细胞钠泵衰竭有关。老年患者常伴有重度腹水及组织水肿，一般不用高渗盐水，以免引起急性水潴留，加重水肿，每天可补给生理盐水200～300ml，并加强利尿。此外，低钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及多重酸碱失衡也很常见，应严密监测电解质变化，维持水和电懈质平衡。

　　4.2.并发症的防治：

　　4.2.1.出血的防治：出血是重肝患者常见而严重的并发症，与凝血功能障碍，胃黏膜广泛糜烂、溃疡，甚至食管、胃底静脉曲张破裂有关。老年人由于动脉硬化，大出血不易自止。发生出血后应绝对卧床休息、镇静、禁食，有休克者立即吸氧。使用特利加压素(可立新)，首剂静脉推注2mg，以后每4--6小时静脉注射1mg，连续使用24～36小时。或使用垂体后叶素10～20U加入l0%葡萄糖溶液250ml，以0.2～0.4U/min持续静脉滴注，也可使用生长抑素。及时输入新鲜血，补充凝血酶原复合物、维生素K1。使用足量止血药物如氨甲苯酸、酚磺乙胺等，并使用西米替丁、法莫替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌。呕血量大、药物治疗无效者可用三腔二囊管压迫止血。或内镜下局部喷洒止血药物、注射硬化剂或皮圈结扎、金属夹止血。经上述治疗无效者可手术治疗。

　　4.2.2.肝性脑病防治：应减少氨及其他有毒物质从肠道吸收，低蛋白饮食，乳果糖口服或灌肠以酸化粪便及保持排便通畅，口服诺氟沙星等抗生素以抑制肠道菌群。静脉滴注乙酰谷酰胺、精氨酸、L-鸟氨酸.L-天门冬氨酸以降低血氨，补充支链氨基酸以维持氨基酸平衡。应及早使用脱水剂，如甘露醇和速尿以防治脑水肿。此外，应注意维持水电解质平衡，防止酸碱平衡失调。

　　4.2.3.防治继发感染：老年重症肝炎患者，由于免疫功能下降和肝脏解毒功能降低，易发生继发感染。继发感染的抗菌治疗应选用对革兰阴性及革兰阳性均有效的抗生素。注意选用对肝肾毒性较小的抗生素，用药剂量也不宜过大。自发性腹膜炎多由革兰阴性杆菌和厌氧菌引起，应使用三代头孢类抗生素联合应用甲硝唑或替硝唑。肺部感染可选用青霉素G、哌拉西林(氧哌嗪西林)及头孢菌素类等，严重感染者使用大剂量青霉素加哌拉西林，对老年患者最为适宜。应用广谱抗生素的老年患者易继发真菌感染，可予氟康唑、酮康唑、眯康唑等抗真菌药物治疗，亦可用人蒜素注射液静脉滴注。

　　4.2.4.防治肝肾综合征：避免引起血容量降低的各种因素。少尿时应静脉滴注低分子右旋糖酐、血浆及血清白蛋白等扩张血容量，并可用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时可静脉注射呋塞米。疗效不佳时可使用特利加压素。

　　4.3.减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生：

　　4.3.1.胰高血糖素-胰岛素疗法：胰高血糖素lmg与胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，1天1次，疗程14天，可能有一定疗效，但有增加食管静脉曲张出血的可能。

　　4.3.2.促肝细胞生长因子(pHGF)：160～200mg，静脉滴往，疗程1个月，可能有一定疗效。

　　4.3.3.前列腺素E1(PGEl)：10～20μg加入10%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注，每天1次，7～10天为一疗程。

　　4.4.调节免疫，改善微循环：胸腺肽αI(日达仙)：1.6mg皮下或肌内注射。每天或隔天1次。丹参、川芎嗪、参脉注射液可改善微循环、扩张周围血管，改善肝脏血供，有利于肝细胞再生和修复。

　　4.5.人工肝支持系统：可清除多种有害物质，部分代偿肝脏的代谢功能，暂时辅助或取代严重病变的肝脏，以度过危险的肝衰竭难关而获生存。现在多使用血浆置换+滤过或灌流等疗法，能提高重肝的存活率。正在研制的混合型生物人工肝的生物合成及解毒功能将更加完善，预计不久将进入临床宴用阶段。

　　4.6.肝移植：晚期肝硬化及肝衰竭的病人，可进行肝移植手术治疗。在手术前、后使用拉米夫定和抗乙肝免疫球蛋白治疗对预防HBV感染复发有显著疗效。肝移植手术是治疗终末期丙型肝炎患者的主要手段，肝移植手术后5年生存率可达30%～40%。

　　5.淤胆型肝炎治疗：除一般护肝、利胆治疗外，可使用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松40～60mg/d口服或地塞米松10～20mg/d静脉滴注，待黄疸减轻后逐渐减量。由于糖皮质激素影响机体蛋白质、糖、脂肪、水盐代谢及各系统功能，老年人随年龄增长，各系统功能降低.加之老年人常患有青光眼、糖尿病、高血压等基础疾病，许多疾病对应用糖皮质激素可造成不良后果，因此对老年患者应用时更应掌握适应证，权衡利弊，慎重使用。