门静脉高压症 （门静脉高压症,门静脉高压）

　　门静脉高压症的病因概要：

　　门静脉高压症的病因包括量大方面：肝血流阻力增加和高动力循环。门静脉高压症的发生发展过程包括门静脉血流阻力增加，门体侧支循环形成，内脏血管扩张及血流增加，血容量增加，周围血管扩张和全身高动力循环产生。肝硬化是常见病，但有肝硬化不等于一定合并或继发门静脉高压症。下文还详细介绍其解剖。

　　门静脉高压症的详细解释：

　　(一)肝血流阻力增加

　　门静脉阻力增加和门静脉输出道阻塞引起门静脉系统被动充血，是本病形成的基本机制。阻力的增加可出现于静脉系统的任何部位.包括肝前性(门静脉或脾静脉阻塞)、肝内性(肝窦前、肝窦和肝窦后)和肝后性(下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰竭)。其中肝内性占绝大多数。单纯的肝窦前、肝窦和肝窦后病变很少见。如血吸虫病、胆汁性肝硬化等，开始为肝窦前，后期可转为肝窦和肝窦后病变。如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪性肝硬化等均为混合性。导致门静脉阻力增加的原因有多种，包括肝纤维化、肝窦毛细血管化、再生结节的压迫、血管张力增加等。

　　(二)高动力循环

　　高动力循环是在门静脉高压血流受阻的基础上形成的。随着血流阻力的增加，门静脉侧支分流开放，暂时缓解门脉高压，但内脏高动力循环的发生又使门脉高压得以持续。肝脏损害引起肝功能不全，对血管活性物质的灭活减少，加上毒性物质的刺激，使血管内皮细胞合成血管活性物质增多，这些物质如一氧化氮、前列环紊、缓激肽、5-羟色胺、血管活性肠肽等使内脏血循环和骨骼肌血管床扩张，表现为高排低阻的特点，导致心排血量增加、心率增快、外周血管阻力降低等。因此，门静脉阻力增加和门静脉输出道阻塞是门静脉高压的启动因素，高动力循环是门静脉高压的维持因素。

　　发病机制：

　　门静脉高压症病因繁多，其发病机制自然也就是极为复杂。在近百年的研究及时间认识中对门静脉高压的发生发展有了较为深刻的认识，研究表明，门静脉高压症的发生发展过程包括门静脉血流阻力增加，门体侧支循环形成，内脏血管扩张及血流增加，血容量增加，周围血管扩张和全身高动力循环产生。这个过程的实质就是门静脉系统血管的血容量的变化过程。近年来的研究表明，血管内的压力(P)是直接与血管内的血流量(Q)及阻力(R)有关的，P=Q×R。同样，门静脉高压症的形成与其血流阻力和血流量有关。门静脉的压力是受门静脉的血流和阻力的调节。

　　1.肝内阻力增加 门静脉血流的主要阻力部位在肝脏，正常情况下，肝脏是一个富有顺应性的器官，门静脉血流量及血管阻力在一定范围内波动时，机体可调节代偿，使门静脉压维持在正常范围内，但在慢性肝病时却见不到此种现象。由于肝脏纤维化，肝血管失调，顺应性减低，致使肝内血管阻力变的固定，加之内脏血流量增加，从而导致门静脉高压症形成。关于门静脉血流阻力增加的部位可归纳为肝前、肝后及肝内(肝窦前性，肝窦及窦后性)。早期的观点认为，肝硬化时肝脏硬化组织及再生的结节阻塞和挤压血管结构，导致门静脉血流受阻，压力增加，强调肝脏解剖学上改变在门静脉高压形成的作用。

　　门静脉高压症的“门静脉系梗阻学说”的主要理论依据在于门静脉系与肝静脉均无静脉瓣，但各种因素导致门静脉血液回流受阻时，则门静脉压力相应升高，并导致门静脉与体静脉之间的侧支循环开放，食管、胃底静脉曲张形成，脾脏淤血肿大，脾功能亢进;消化道与腹膜以及肝脏表面因静脉压升高而使渗出液与漏出液增多进入腹腔内形成腹水。该学说是门-体分流术的理论基础。大量临床和实验研究结果表明，门静脉系梗阻，特别是各种肝硬变造成的肝脏结构紊乱是导致门静脉高压症的最重要的因素，临床上大多数门静脉高压症患者伴有各种不同类型的肝硬化。

　　当门静脉系梗阻时，门静脉流出道障碍，此时门静脉系统出现“被动淤血”，导致门静脉高压症产生，这是门静脉高压症发生机制的经典学说，即门静脉高压症的“背向性机制”。

　　后来发现，肝硬化在肝脏形态学上的改变在门静脉高压症的形成中的作用是无疑的，但是，导致肝脏血管张力增加因素在门静脉高压症中的作用也同样非常重要。就同动脉性高压病一样，肝脏的星状细胞和肝血管内膜合成分泌许多活性物质，如一氧化碳、内皮素、前列腺环素等，机体内舒血管因素减少，缩血管因素增加，导致血管张力增加，门静脉压力增加。近年来发现，许多介质可影响门静脉压力，如去甲肾上腺素、血清素(5-HT)、高血糖素、前列腺素、前列腺环素、内皮素、利钠激素、一氧化氮、白三烯、内毒素、血小板活化因子、氨基酸、组胺和血管活性激肽等。

　　“递质代谢障碍学说”认为，肝硬化是肝功能受损及其他原因引起神经介质、激素等代谢紊乱，从而引起全身如内脏的血流循环紊乱，造成门静脉血流量增多及阻力增高，形成门静脉高压症。该学说是当前许多药物治疗门静脉高压症的理论依据。

　　2.门静脉血流增加 全身及内脏血流缓慢持续的增加在门静脉高压症中起着重要作用，人体和动物实验均已得到证实。周围血管扩张导致一系列的反应，如全身血管阻力下降、平均动脉压下降、血管容量下降、内脏血流增加等。周围血管扩张导致中心血容量减少，后者反过来导致交感神经兴奋，肾素血管紧张素系统活化，刺激肾脏，水、钠潴留，血容量增加，从而导致内脏血流量增加，门静脉血流增加。正常情况下，内脏可调节。肝硬变时代偿力差，血管顺应性下降：加之内脏血流量增加，从而导致门静脉高压症。已知可能参与这种扩血管作用的扩张剂有神经肽、前列腺素、腺苷、胆酸及胰高血糖素等胃肠道激素。近年来研究最多的是一氧化氮(NO)。

　　NO是血管内皮产生的扩血管因子，通过NO合成酶的作用由精氨酸产生，以激活鸟苷酸环化酶的形式发挥作用。目前已知有两种NO合成酶，一种为结构酶，存在于血管内皮细胞，在正常生理活动中起作用，短时期内增加NO的合成;另一种为诱导酶，能为各种细胞(内皮细胞、肝细胞、巨噬细胞)中的细胞因子和细菌毒素所诱导产生，与结构酶相对而言，该酶能维持较长时间的NO合成。可以推测，由于门一体分流或肝硬化肝脏清除毒素能力下降，使循环中内毒素水平升高，刺激内皮细胞，血管平滑肌及肝、肺等组织产生诱导酶，合成大量NO，达到扩张血管等作用。给已有动脉血压及外周血管阻力降低、内脏血管扩张等特征的门静脉高压鼠模型一次性注射大剂量L-NMMA(一种NO生物合成抑制剂)能升高体循环压力，降低心搏出量，增加体循环血管阻力，减少胃肠道及胰、肾的血流量。L-NMMA虽增加门静脉血管阻力，却不改变门静脉压力和门体静脉分流情况，预先给予另一种NO抑制剂(L-精氨酸)，则能阻断L-NMMA的这种作用，间接证明在门静脉高压症中有NO的局部合成增加并参与了高动力循环状态的形成。另一组对L-精氨酸的研究也得到类似的结果。但也有人通过研究证明，门静脉高压症内脏充血情况与NO的异常合成无关。而Cornel在观察了门静脉高压症模型鼠离体肠系膜上动脉对氯化钾灌注的反应后认为，NO是通过抑制血管收缩剂的缩血管作用而间接地扩张血管。“内脏循环高动力学说”认为，各种因素致内脏动脉系统的高压力灌注，加之肝内大量动-静脉短路形成导致门静脉血流量增加，因而门静脉高压症形成。

　　门静脉高压症的发生与循环高动力状态有关。.肝硬化时可伴有巨脾症，脾动脉血流增加，脾内小动脉阻力下降，脾静脉血氧饱和度增高;此外，肝内的动脉一静脉交通支开放、内脏循环的动-静脉交通开放等，均使内脏血管阻力降低，门静脉血流量增加。肝硬化时循环系统功能改变的特点是心搏出量和心排血量增加，血容量增加，周围血管阻力降低，动-静脉血氧差降低，此种改变似外周动静脉瘘患者的循环改变。因而，门静脉循环的高功能状态可能与门静脉高压症时的病理生理现象间有密切的关系，对于这种情况，人们提出了门静脉高压症的“主动充血”理论，即门静脉高压症的“前向性机制”。门静脉高压症的发病机制是较为复杂的问题，尽管目前有诸多学说，但是较为一致的认识是各种因素致肝静脉阻力增加和内脏高动力循环，从而导致门静脉高压症，围绕这两方面已做了大量的研究，但诸多的引起门静脉高压症的各因素所引起的作用不完全相同，有关的机制还有待进一步阐明。

　　流行病学：

　　门静脉高压症的主要病因是肝硬化，至今占发病原因的95%以上。肝硬化是常见病，但有肝硬化不等于一定合并或继发门静脉高压症，如肝内顺应性的降低不足以增高门静脉压力，或机体相应的侧支代偿机制足以缓解增高的门静脉压，就不会出现有临床表现的门静脉高压症，特别是食管静脉曲张及由此产生的上消化道出血。如果肝硬化病人检查证实有食管静脉曲张，但没有出血的高危因素存在，那么除了终末期的肝硬化需行肝移植手术，应该属于内科疾病。黄莛庭曾对北京大学第一医院内科系统收治的2525例肝硬化病人进行分析，有出血史占29.9%，1419例做过食管造影，其中有食管静脉曲张者1138例，占80.2%，即19.8%的肝硬化病人并无食管静脉曲张，即使有食管静脉曲张也不一定出现出血。肝硬化的病因有多种，门静脉高压症的流行病学和导致门静脉高压症的肝硬化类型有直接关系。病毒性肝炎导致的坏死后型肝硬化最为常见。导致病毒性肝炎的病毒有多种，以甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒最常见。酒精性肝硬化是长期酗酒导致酒精性肝炎的晚期病变。寄生虫病是另一种造成肝硬化的原因。寄生虫卵由肠道进入门静脉至肝内门静脉末梢，引起静脉周围炎症及肉芽肿形成，以后逐渐纤维化而致肝硬化。胆汁性肝硬化较少见，继发性胆汁性肝硬化主要由肝内胆管结石反复合并感染引起，多见于发展中国家。此外，还有特发性肝硬化或隐源性肝硬化，虽原因不明，但约1/4有病毒性肝炎的证据，肝损害不严重，为散发性，预后较好。肝前性门静脉高压症为肝外门静脉梗阻引起，多见于小儿，为散发性，在门静脉高压症的发病中不足5%。不同国家和地区存在的条件和发病原因不同，因此，肝硬化的发病和流行病学有所不同，但总会存在易于导致肝硬化的条件和原因，所以，肝硬化是世界范围内的常见病当无疑问，门静脉高压症也屡见于各国报道。

　　解剖概要：

　　肝脏是身体里唯一享受双重血液供应(门静脉和肝动脉)的器官，正常人全肝血流量每分钟约为1500ml，相当于心排血量的20%~25%.门静脉血流量每分钟约为1100ml，占全肝血流量的60%~80%，平均为75%。肝动脉血占全肝血流量的20~~40%，平均为25%，每分钟约为350ml。由于肝动脉的压力大，血液含氧量高，门静脉和肝动脉的供氧比例几乎相等。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉的血液。门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦(肝的毛细血管网)，后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)。门静脉和肝动脉的小分支血流不但汇合于肝窦，还借助肝小叶间汇管区无数的动静脉交通支相互沟通。这些小交通支平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高8~10倍的肝动脉血流直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力增加。

　　门静脉系和腔静脉系之间存在4个主要的交通支：

　　1.胃底、食管下段交通支 胃冠状静脉和胃短静脉通过食管及胃底静脉丛与奇静脉\半奇静脉吻合，流入上腔静脉，因为距离门静脉、腔静脉主干都近，压力差大，受门静脉高压影响最早，因此，静脉曲张发生较早也比较严重，静脉破裂时，出现上消化道出血，胃左静脉属支致食管曲张发生率达90%，出血发生率达60%，胃短静脉、胃后静脉使得食管、胃底静脉曲张发生率达到了60%，其曲张静脉破裂出血发生率达到30%。其中，胃冠状静脉的解剖很重要，冠状静脉分有三支，即胃支、食管支、高位食管支。胃支较细，伴行胃右动脉，其一段注入门静脉，另一段在贲门下方注入胃底。食管支较粗，伴行着胃左动脉，实际上是胃左静脉，一端多注入脾静脉，另一端在贲门下方和胃支汇合后注入食管下段及胃底。高位食管支源自冠状静脉的凸起部，距贲门右侧3~4cm，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3~4cm或更高处注入食管肌层。

　　2.直肠下段、肛管交通支 门静脉血经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉交通，流入下腔静脉，门静脉高压时，此处静脉曲张可以形成痔核。

　　3.前腹壁交通支 门静脉血经脐旁静脉与腹壁上静脉及腹壁下静脉相交通，分别汇入上腔静脉以及下腔静脉，门静脉高压时，腹壁静脉曲张可以形成海蛇头状脐周静脉曲张。

　　4.腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，成为雷济厄斯静脉丛。

　　这些交通支正常情况下都很细，血流量很少，其中最主要的是胃底、食管下段静脉交通支，当门静脉高压时，其受门静脉高压的影响最早也最重。

　　病理生理：

　　门静脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三种。肝内型在我国最常见，占95%以上。

　　1.肝前型 门静脉或其主要属支脾静脉、肠系膜上静脉发生梗阻，可由先天性或炎症性致血栓形成，发生闭塞或狭窄而致病;也可因上腹部肿瘤、炎症包块、淋巴结压迫致病。病变早期对肝功能影响不大，但长时间门静脉供血减少后，亦可引起肝功能不全。

　　2.肝内型 在我国最多见，占95%以上，分为窦前、窦后、窦型。常见的窦前阻塞病因是血吸虫性肝硬化，血吸虫在门静脉内发育成熟、产卵，虫卵栓子随门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，引起虫卵栓塞、内膜炎、周围纤维化，导致门脉血流受阻，形成门静脉高压，在长江流域该型门静脉高压较多见。窦后及窦型的常见病因是肝炎后肝硬化。病变基础是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。增生纤维组织和再生肝细胞结节挤压，使得肝窦变狭窄或闭塞，以致门静脉血流不畅，血流淤滞，门静脉压力增高，又由于部分压力高的肝动脉血流经汇管区的动静脉交通支注入压力较低的门静脉小分支，使得门静脉压力更加增高。另外，肝内淋巴管网也因增生的纤维组织和再生肝细胞结节压迫扭曲，导致肝内淋巴回流受阻，淋巴管网的压力增高，这也促进门静脉高压形成。

　　3.肝后型 肝静脉流出道因先天性畸形、炎症、外伤、结核及心脏和心包疾病而致病。

　　据统计资料，门静脉正常压力为12~20cmH20，门静脉高压时，压力通常增至30~50cmH20，门静脉压力不超过25cmH2O时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。由于门静脉本身没有瓣膜，其压力通过流入血量及流出阻力形成并维持，门静脉系统压力增高时，血流淤滞，首先出现充血性脾肿大。长期充血会引起脾窦扩张、单核吞噬细胞增生以及吞噬红细胞现象，长期的充血还可引起脾脏周围炎，发生脾脏与膈肌间的广泛粘连和侧支血管形成，脾内纤维组织增生和脾组织再生，因而发生不同程度的脾功能亢进。临床上除有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少。交通支扩张时，食管胃底静脉形成静脉曲张最早、最显著。黏膜因静脉曲张变薄，而易被粗糙食物所损伤，胃液反流入食管，腐蚀已变薄的黏膜，在恶心、咳嗽等腹内压力突然升高时，则可导致曲张静脉破裂出血，发生急性的大出血。直肠下段、肛管交通支静脉曲张时，可以引起继发性痔疮。脐旁静脉与腹壁上、下静脉交通支的扩张可引起腹壁脐周静脉曲张，腹膜后静脉丛也明显扩张、充血。门静脉压力升高时，门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，组织液回收减少而漏入腹腔，同时肝硬化引起低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压下降，促使血浆外渗。另外，肝功能不足时，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在肝内分解减少，血内水平升高，促进肾小管对钠和水的重吸收，从而引起钠、水潴留。以上多种因素的综合作用，就发生临床上的腹水症状。

　　约20%的门静脉高压病人并发门静脉高压性胃病，占门静脉高压时上消化道出血的5%~20%。在门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。

　　门静脉高压症时，由于自身门一体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血液绕过肝脏直接进入体循环，对脑部产生毒性作用，出现精神、神经综合征，称为肝性脑病，肝性脑病常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发。