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尘肺的诊断

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　　1.检查诊断：

　　1.1.胸部X线检查

　　1.1.1.胸部平片摄影：x线胸部平片摄影是发现与诊断尘肺的主要手段，是尘肺健康检查的常规方法。常规投照体位为后前位，根据病情需要可加照右前斜位和左前斜位或右侧位和左侧位。

　　1.1.2.体层摄影：在尘肺x线诊断和鉴别诊断中，直线体层摄影仍是一种经济实用的尘肺的检查方法。

　　1.1.3.适应证：

　　确定有无大阴影，特别是在平片上出现小阴影聚集时;

　　疑有肺大泡、胸膜下泡、限局性肺气肿和空洞时;

　　肺部炎症、胸膜增厚或心影增大等疾病，使某些尘肺病变被遮盖无法观察或不能仔细分析时;

　　1.2.CT检查：CT和HRCT的扫描技术为弥漫性肺间质纤维化疾病之一的尘肺的诊断和鉴别诊断提供了有价值和前景的临床手段。它们可以应用在以下几方面。

　　1.2.1.圆形小阴影的有无、大小、数量、分布及其与胸部平片所见关系：CT片可显示大小不一、多为2～5 mm的小结节，HRCT片上可显示小结节位于小叶中心和胸膜下，也可以发生钙化。

　　1.2.2.肺门和纵隔以及胸内各淋巴结是否肿大和钙化：CT片较常规体层片和平片能提供更准确更高的检出率。

　　1.2.3.早期检出大阴影，特别是在乎片上出现小阴影聚集或小阴影有融合趋势，和怀疑某些肺部、胸膜疾病以及心影、纵隔结构遮盖了大块纤维化时，同时可观察大阴影有无空洞和钙化及其与胸膜的关系等。

　　如尘肺患者有长期接尘史，出现肺功能障碍和临床症状，而胸平片正常或仅有小阴影时宜加做CT扫描，查明有无大阴影。

　　1.2.4.尘肺的鉴别是否合并肺结核、肿瘤、肺门淋巴结肿大或其他疾病。

　　1.2.5.早期诊断石棉肺：CT特别是HRCT对检出石棉肺的肺实质和胸膜异常有较高的敏感性，HRCT能可靠地检出石棉肺的早期纤维化。HRCT扫描技术操作，除常规取层外，还应在肺基底部加做4-5层扫描，并且每层除取低卧位，尘肺的诊断还要加做俯卧位扫描，以便区分正常时后肺部的坠积现象和石棉肺时的纤维化。CT特别是HRCI在胸膜斑检出能力上明显优于胸平片，且能区分胸膜斑和胸膜软组织(假胸膜斑)，HRCT可检出常规CT未能发现的轻度胸膜斑，特别是位于脊柱侧的胸膜斑。

　　1.2.6.早期检出肺气肿：对肺气肿的检出，CT片明显优于胸部平片，HRCT片上，可根据局限性无壁的低密度区与肺小叶的关系来对照早期的肺气肿加以分型。

　　1.2.7.胸平片出现间质性改变_但又不能确定为尘肺小阴影时应作CT和HRCT扫描，以查明引起肺间质改变的原因。

　　1.3..常规检查：尘肺的实验室检查主要根据病情的需要，对并发症的诊断及鉴别诊断具有重要意义。合并感染时检查血常规，但尘肺病人合并慢性呼吸道感染时白细胞往往无明显的升高。顽固的呼吸道或肺内感染可能需要痰液的细菌学培养以指导临床治疗，此外，痰液的结核菌检查对是否合并结核及治疗具有重要意义。结核菌检查应采取集菌法并多次检查，必要时需进行结核菌培养。大块状纤维化需要和合并肺癌鉴别时，痰液的细胞学检查可能是有帮助的。

　　1.4.肺功能检查：肺功能是评价劳动能力和致残程度的重要依据，而且在一定程度上对尘肺的诊断和鉴别诊断也是有帮助的。不同类型的肺功能损害可能具有不同的临床意义，如单纯尘肺肺功能损害可能以限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍为主，而以严重阻塞性通气功能障碍为主可能提示合并有慢性支气管炎或喘息性支气管炎;石棉肺多为限制性通气功能障碍;肺功能残气量的增加则是肺气肿指征之一。血气分析则是合并呼吸衰竭或肺心病心衰临床急救治疗必需的检查项目。

　　职业病诊断虽应该遵从临床疾病诊断的思维路线和方法，但职业病诊断也有其特有的原则和推理。首先，职业病是在生产过程中接触有害因素所致的疾病，即必须有确定的有害因素暴露职业史，没有暴露史，则没有职业病，这是诊断所有职业病的前提条件。其次，国家颁布有法定的职业病名单和职业病诊断标准，这些标准虽然只是技术性文件，但更是国家法规，是必须严格遵守的。同时国家规定，只有卫生行政部门授权的职业病诊断机构才有权做出职业病的尘肺的诊断。因此，非卫生行政部门授权的卫生机构或医生是不能诊断职业病的，特别是慢性职业病的诊断。根据新近颁布的职业病防治法，职业病诊断必须有3个以上取得职业病诊断资格的医生集体进行，并有取得职业病诊断权的卫生机构盖章方可生效。尘肺病作为我国最主要的职业病，诊断必须遵守上述原则。许多尘肺病诊断纠纷都是由于不了解国家有关职业病诊断的规定而引起的。

　　2.诊断：根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。尘肺患者历次X线胸片、病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参考条件。

　　2.1.无尘肺：仅见有肺及肺引流区淋巴结出现粉尘反应;或肺及肺引流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为I期尘肺。

　　2.2.I期尘肺

　　2.2.1.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上;或1 0个以上，伴接近1级/1度弥漫性肺纤维化。

　　2.2.2.尘性弥漫性肺纤维化l级/1度以上。

　　2.2.3.全肺尘斑一气肿面积占50%以上。

　　2.3.Ⅱ期尘肺

　　2.3.1.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上;或20个以上，伴1级/1度以上弥漫陛肺纤维化。

　　2.3.2.尘性弥漫性肺纤维化2级/2度以上。全肺尘斑-气肿面积占75%以上。

　　2.4.III期尘肺

　　2.4.1.肺内出现尘性块状纤维化，并伴有期以上尘肺病变基础。

　　2.4.2.尘性弥漫性肺纤维化3级/3度以上。

　　病变符合上述各期中a或b或c者可做出分期诊断。

　　3.尘肺的鉴别诊断：在1988年中华人民共和国卫生部发布的《尘肺病理诊断》(GB8783—88)附录A中规定，我国尘肺病理类型分三型，即结节型尘肺、弥漫纤维化型尘肺和尘斑型尘肺。各型又分别划分I、Ⅱ、Ⅲ期。

　　3.1.肺结核：结核是尘肺常见的并发症，活动性肺结核临床上多有明显的结核中毒症状，如疲乏无力，不同程度的发热、盗汗、心悸、食欲不振。一般以长期低热多见。急性血行播散性肺结核在X线胸片上可表现为全肺均匀一致的散在结节，类似二期矽肺的x线改变。实验室检查可见红细胞沉降率增快，结核菌素试验(PPD)呈强阳性反应，痰结核菌涂片及培养为结核感染的直接证据。

　　3.2.肺癌：尘肺病和肺癌的鉴别诊断除临床症状外，主要是X线胸片上大阴影的鉴别。根据肿瘤的发生部位可分为中央型、周围型和弥漫型。典型中央型的X线表现为向肺内突出的肺门肿块，在病变的后期肿块常包括转移的淋巴结，还可合并阻塞性肺炎和肺不张。周围型主要表现为肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。弥漫型多见于支气管肺泡细胞癌，在两肺形成广泛的结节性或浸润性病变，结节的大小多在1～5 mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，其在两肺内的分布常不对称和不均匀，在一部分肺内病变较密集，当融合时病灶内有支气管空气征。CT对发现密度较低及处于隐蔽部位如心脏旁、脊柱旁的肿瘤有一定价值，对隐性肺癌的发现也有帮助。实验室痰脱落细胞学检查：取材方便，应多次送检以提高阳性率。胸腔积液检查多呈血性，可找到肿瘤细胞。行纤维支气管镜检查和肺活体组织病理检查可得到尘肺的确诊。

　　3.3.特发性肺间质纤维化：本病多发生在40～50岁，偶见于儿童及年青人，性别不限。早期X线胸片上可有肺泡炎的表现，临床上以进行性呼吸困难表现为主，多数病例进展较快，很快出现肺心病和呼吸衰竭，在2～6年内死亡，少数慢性病例，病程可长达1 0年以上。实验室检查约40%病人血细胞抗核抗体及类风湿因子阳性，红细胞沉降率增快，血中可发现冷凝免疫球蛋白。支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞也可增加，lgG含量增高。慢性病例晚期则呈现弥漫性间质纤维化，类似以不规则小阴影表现为主的尘肺，尘肺的鉴别诊断主要依靠病史及职业性粉尘接触史。

　　3.4.结节病：本病多见于年轻人，肺内病变通常伴有肺门淋巴结肿大且可自行消退。除胸部X线平片改变外，可有浅表淋巴结(颈部、腋下)肿大、肝脾肿大或皮肤及眼部损害。血清ACE增高，Kviem试验阳性而结核菌素试验阴性对确诊本病的帮助很大。皮质激素治疗的满意效果也是重要的佐证。极少数尘肺的鉴别困难者可进行浅表淋巴结(颈部、腋下或前斜角肌脂肪垫淋巴结)的组织活检或纤维支气管镜肺组织活检(TBLB)，可获得满意的阳性结果。

　　此外，尘肺病还需要和外源性过敏性肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症、组织胞浆菌病等相尘肺的鉴别。

　　尘肺的病理诊断不同于一般疾病的病理诊断，因为尘肺属于职业病，诊断涉及国家劳保法令，政策性强，必须严格按国家标准(GB)执行。中华人民共和国卫生部于1988年2月22日发布了GB8783-88《尘肺管理诊断标准》，它是我国从病理上诊断尘肺的唯一依据。尘肺病理诊断标准GB8 783-88尘肺系指在生产活动中吸入粉尘而发生的肺组织纤维化为主的疾病。

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