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职业性哮喘的诊断

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　　职业性哮喘的诊断：

　　要诊断职业性哮喘，首先要明确临床上存在“支气管哮喘”的证据，亦即按照国内支气管哮喘的诊断标准作出肯定的临床诊断;而后再在上述基础上进行病因诊断。

　　1.支气管哮喘的诊断：我国关于支气管哮喘的主要诊断标准是：反复出现的发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽;双肺闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音;症状经治疗可缓解或可自行缓解;可排除引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如慢性支气管炎、喘息性支气管炎、心源性喘息、支气管肺癌等。对症状不典型的患者者，应至少具备下列一项肺功能实验阳性：

　　1.1.支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气量( forced expiratory volume in one second，FEVl)增加15%以上且FEV1增加绝对值200ml];

　　1.2.PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%;③非特异性支气管激发试验如乙酰甲胆碱(Mch)或组胺(HA)激发试验或运动激发试验阳性。

　　2.职业性哮喘的诊断：职业性哮喘由于属于职业性疾病，病因诊断尤有重要意义，因为这不仅涉及疾病的预防、治疗，也涉及劳动赔偿，与劳动者和用人单位切身利益有着密切关系，故诊断的技术性与政策性均较强。世界各国政府根据本国具体情况划定了职业性哮喘的不同范围，以此作为本国的法定职业病，如英国规定有赔偿的职业性哮喘只包括7类病因，即：

　　2.1.异氰酸酯类;

　　2.2.铂复合盐;

　　2.3.酸酐及多胺固化剂;

　　2.4.松香树脂助焊剂;

　　2.5.工业蛋白水解酶;

　　2.6.研究、教学部门实验室用动物、昆虫;

　　2.7.收割、研磨、加工、干燥过程中的谷物粉尘。

　　我国已颁布《职业性哮喘诊断标准》(GB257-2008)，其规定的范围是：

　　2.8.异氰酸酯类;

　　2.9.苯酐类;

　　2.10.多胺类;

　　2.11.铂复合盐;

　　2.12.剑麻;

　　2.13.β-内酰胺类抗生素(含6氨基青霉烷酸结构的青霉素类，和含7-氨基头孢霉烷酸，结构的头孢菌素类);

　　2.14.甲醛;

　　2.15.过硫酸盐。

　　3.途径：由上可见，目前规定的职业性哮喘大多或主要是变应性哮喘，因此，在病因诊断方面可以以此作为出发点，寻求有病因特异性的诊断方法，以便明确职业性病原物，除外非职业性原因，达到早期诊断、预防和治疗的目的。主要途径有：

　　3.1.职业接触史及病史：有确凿的接触规定范围内的职业变应原的病史是诊断本病的前提;其次是患者从事本职业前无哮喘病史，而接触某职业性变应原后发生哮喘，每次哮喘发作与接触前述职业性有害因素有密切关系，脱离接触则不发病;作业工龄一般在半年以上，发病有较长的潜伏期，病前期常有过敏性鼻炎或皮肤过敏;速发型变态反应介质阻滞剂、抗组织胺药以及肾上腺糖皮质激素均有预防及治疗效果。2.抗原特异性实验室指标异常这是病因诊断必不可少的客观依据，是确定可疑职业病原物，与非职业性哮喘进行鉴别的重要手段，主要包括体内及体外试验两个方面：

　　3.1.1.体内试验：

　　变应原皮肤试验(allcrgen skin test)。是最常用而又简便的试验方法，多数职业性变应原如枯草杆菌蛋白水解酶、铂复合盐、谷物等均可产生即刻型阳性反应;某些低分子量化学物如TDI(二异氰酸甲苯酯，toluene di-isocyanate)、PA等作为半抗原事先与蛋白结合后进行皮试，并以载体蛋白作为对照试验，目前常用皮内或点刺法，重复试验多呈阳性反应。

　　“室内”或“职业型”支气管激发试验(bronchial provocation test，BPT)。是变应原直接作用于气道的试验方法，可确立可疑职业性变应原与临床上发生气道阻塞症状间的因果关系，并可观察呼吸道反应类型，是病因诊断的最直接的依据。鉴于当前实验室条件以及职业性哮喘本身特点的要求，目前多采用职业型BPT，即自然BPT，或现场BPT、模拟现场BPT，其方法较室内A-13PT更易于实施与掌握，便于推广，工人易于接受，观察时间也较长，容易发现迟发型反应及工作环境对气道功能的影响。常用的观察方式为：工作前检测基础肺功能值;进入工作岗位后每15分钟至1小时连续进行肺功能(FEV1)及临床症状、体征的观察，至少8小时;FEVl下降值≥15%以上即为阳性。

　　3.2.体外试验：如抗原特异性抗体检查，包括特异性IgE、特异性IgG或IgG4等测定，是应用较为普遍、用于证明可疑职业致敏原的体外试验方法。目前常采用放射变应原吸附试验(RAST)或酶联免疫吸附试验(ELISA)，对TDI及PA所致哮喘的检测阳性率可高达50%～100%。

　　通过以上实验室方法，结合职业史、病史综合分析，即可进行诊断。

　　4.职业性哮喘的分级：根据我国的职业性哮喘诊断标准，其病情可分为三级：

　　4.1.轻度哮喘：从事接触职业性变应原工作数月至数年后，具有下列情况之一者：

　　4.1.1.出现发作性喘息、气急、而肺哮鸣音，可伴有咳嗽、咳痰，脱离变应原可自行或通过治疗很快缓解，发作间隙期无症状，肺功能正常，再次接触变应原可再发作;并至少具备一项特异性变应原试验结果为阳性。

　　4.1.2.哮喘临床表现不典型，但有实验室指征(非特异性支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，PEF变异率阳性)之一异常者;并至少具备一项特异变应原试验结果为阳性。

　　4.2.中度哮喘：一般在轻度哮喘的基础上，具有下列情况之一者：

　　4.2.1.再次接触变应原后，哮喘反复发作，脱离变应原亦不能很快缓解;

　　4.2.2.夜间哮喘间歇发作，每月≥2次，影响活动和睡眠;

　　4.2.3.发作间期FEV1<80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率≥20%，治疗后肺通气功能可恢复正常。

　　4.3.重度哮喘：一般在中度哮喘基础上，具有下列情况之一者：

　　4.3.1.难治性哮喘;

　　4.3.2.治疗后肺通气功能障碍仍不能完全恢复，呈持久性肺通气功能异常;

　　4.3.3.并发气胸、纵隔气肿或肺心病等。

　　5.标准的说明(参考件)：

　　5.1.本标准的适用范围仅限于直接接触下列职业性致喘物(职业性变应原)的人员：

　　5.1.1.异氰酸酯类：甲苯二异氰酸酯(TD1)、二苯亚甲基二异氰酸酯(MD1)、六亚甲基二异氰酸酯(HD1)、萘二异氰酸酯(ND1)等;

　　5.1.2.苯酐类：邻苯二甲酸酐(PA)、1，2，4苯三酸酐(TMA)，四氯苯二酸酐(TCPA)等;

　　5.1.3.多胺固化剂：乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等;

　　5.1.4.铂复合盐;

　　5.1.5.剑麻。

　　5.2.确切的职业史及病史是指：

　　5.2.1.工作中接触以上范围的职业致喘物(职业性变应原);

　　5.2.2.从事该项工作前无哮喘病;

　　5.2.3.从事该项工作后出现发作性或可逆性哮喘，伴有肺部哮鸣音;

　　5.2.4.有可靠证据，证明哮喘发作与其职业密切相关，即接触后出现哮喘，而节、假日症状改善或消失，冉接触后可复发;

　　5.2.5.速发型变态反应介质阻滞剂、抗组胺药以及肾上腺糖皮质激素均有预防及治疗效果;

　　5.2.6.作业工龄一般在半年以上

　　5.3.特异性实验室指标异常目前仅限于：

　　5.3.1.职业型(现场)支气管激发试验阳性;

　　5.3.2.室内变应原支气管激发试验阳性;

　　5.3.3.抗原特异性IgE抗体检查(放射变应原吸附试验-RAST或酶联免疫吸附试验-ELIST)阳性;

　　5.3.4.变应原皮肤试验(皮内、点刺或划痕法)重复阳性。

　　6.鉴别诊断：职业性哮喘的鉴别诊断也分两方面：①明确哮喘诊断时与其他疾病的鉴别;②在明确哮喘诊断后的病因或诱因方面的鉴别。

　　6.1.心源性哮喘：早期左心功能不全时常出现夜间发作性呼吸困难，可伴有呼气时喘鸣，酷似支气管哮喘发作。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音。鉴别有困难时，可吸入?2受体兴奋剂如沙丁胺醇(salbutamol)作为诊断性治疗。

　　6.2.大气道阻塞性疾患：肿瘤、异物、炎症和先天性疾病等均可引起喉、声门、气管或主支气管等大气道的阻塞，引起呼吸困难和喘鸣。但听诊时会发现以吸气相为主的双相性哮鸣音。喉部检查，X线气管断层摄片以及纤维支气管镜检查可以明确诊断。

　　6.3.外源性过敏性肺泡炎：可有典型的哮喘临床表现如喘鸣、呼吸困难、肺部哮鸣音等。胸部X线检查可见弥漫性肺间质性病变，呈斑片状浸润阴影，外周血嗜酸粒细胞显著增高，这些特点有助于鉴别。

　　6.4.胃食管反流：是临床慢性咳嗽的常见原因。胃或十二指肠内容物反流至咽部可引起反复的千咳，反流物吸入气管会导致反射性的支气管痉挛，出现喘鸣和呼吸困难等。胃镜和食管24小时pH值检测可以明确胃食管反流诊断，而针对性的治疗可以明显改善反流引起的哮喘症状。

　　6.5.鼻后滴漏综合征：也是慢性咳嗽的常见原因，多见于鼻炎、鼻窦炎患者。鼻腔分泌物在患者平卧时易通过后鼻道进入咽部引起咳嗽，若进入气管则产生类似哮喘的症状。此病的诊断中慢性鼻炎和鼻窦炎病史非常重要，若无鼻腔分泌物滴人咽部或气管，则无鼻后滴漏综合征。哮喘诊断明确后，在鉴别职业因素或其他职业外原因时，应详细了解哮喘发作与职业的关系。可参照上述诊断程序初步查找工作环境中可能的致喘物，再通过特异性实验室检查帮助明确职业性致喘因素。

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