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尿路梗阻的诊断

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　　尿路梗阻的诊断检查

　　由于梗阻的部位、程度及病因等不同。诊断手段也有差异，因此早期诊断也比较困难。但早期诊断又十分重要，关系到治疗结果与出现的病理生理学改变的恢复。一般。上尿路梗阻与下尿路梗阻在诊断的原则上也有不同。

　　1.病史与体检：

　　1.1.上尿路梗阻开始多无症状，待发展到一定程度。出现肾积水、肾功能衰竭(双侧)或在偶然的情况下(如常规查体)始被发现，有的时候是和原发病变同时发现(继发性上尿路梗阻)，而下尿路梗阻多有排尿的症状;

　　1.2.反复发作的尿路感染;

　　1.3.原发病的特异性表现;

　　1.4.肾区或膀胱区肿块。肾积水或胀大的膀胱;

　　1.5.尿频、尿急、排尿困难或尿潴留，有时有尿痛、血尿，多见于下尿路梗阻;

　　1.6.疼痛(如肾积水、肾盂内压力增加过快，刺激肾包膜而致疼痛)，间歇性肾积水;

　　1.7.无尿、少尿或多尿等尿量变化;

　　1.8.贫血、进行性肾功能衰竭;

　　1.9.肾小管功能减退的特殊症状;

　　1.10.高血压。

　　2.尿路梗阻的超声波检查：

　　B超检查已成为尿路梗阻的首选方法，简单、无创，肾功能衰竭的患者也可以进行检查。其可以清楚地显示肾实质、肾盂及输尿管的状态，对肾积水、输尿管扩张均能做出判断.同时也可以显示梗阻的部位。超声检查也可以对病因做出初步诊断，例如结石、肿瘤、彩色多普勒超声显像，近年来已被广泛应用于临床，其除有上述诊断价值外，还对肾供血及肾实质的血流状态提出参考价值，对剩余肾功能的评估也有意义。其对下尿路梗阻也有同样的诊断价值，能显示下尿路梗阻状态、膀胱病变、残尿量，对前列腺病变及后尿道改变的诊断也有帮助。

　　3.尿路梗阻的静脉尿路造影：

　　目前仍是常用的诊断方法。但已有肾功能衰竭的患者慎用。本检查有时因梗阻严重(指单侧输尿管)、肾血流量减低、肾小球滤过率低、造影剂排出较少而显影不良，此时可采用一些特殊措施，以达到诊断的目的：

　　3.1.静脉连续滴注造影剂(造影剂用量较平时大，但应控制在平时2倍剂量之内)，可能把已有扩张的肾盂、肾盏、变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚;

　　3.2.注入造影剂后，把拍片时间延迟到24～36小时，可获得比较清楚的尿路造影。

　　急性尿路梗阻时，静脉尿路造影可显示较健侧肾密度加大(显影浓)的肾实质影像，肾影增大，显影迟缓，肾盂、输尿管扩张。约有l/5的急性梗阻患者造影可见肾及输尿管周围有造影剂外渗。

　　4.逆行尿路造影：

　　在上尿路梗阻时，困肾功能欠佳，IVU造影失败，为了解梗阻的部位及其病变状态，可进行逆行性尿路造影。但此操作需通过膀胱镜检查及输尿管插管，增加了患者的痛苦，并有造成上行性感染的可能，故应严格掌握适应证及无菌技术。本方法除有显影诊断的意义外，还能作为肾功能测定及肾尿液检查，对了解病理改变，评估肾脏功能、决定治疗方案有帮助。

　　5.顺行性肾盂尿路造影：

　　又称“穿刺肾盂尿路造影”，在B超引导下。直接穿刺肾盂，注射造影剂，行肾盂尿路造影。所有的造影剂应是用于IVU的造影剂，注意不能超量。常用的造影方法是：

　　5.1.经穿刺针直接注入造影剂;

　　5.2.经皮穿刺，置入导管，通过导管注入造影剂。本方法显影清楚，可显示扩张的肾盂、肾盏病况及输尿管梗阻的部位及病况，同时可以由此抽取尿液行进一步检查及进行肾盂内压力测定(Whitaker试验)。必要时，还可通过穿刺针置入双J导管(越过输尿管梗阻)行暂时性引流处置。

　　6.腹部x线平片：

　　可观察肾脏轮廓、大小，有无输尿管、膀胱区结石，有无胸、腰椎及腰大肌阴影改变，有无骨转移瘤，有无前列腺、精囊钙化等，有助于病因诊断。

　　7.排尿性膀胱尿道造影：

　　经尿道或经耻骨上膀胱穿刺把造影剂注入膀胱，令患者做排尿动作，同时用x线拍片或动态观察，可全面了解膀胱排尿时的动态相，有无膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、尿道狭窄等。

　　8.尿流动力学检查：

　　是近年来下尿路梗阻诊断及鉴别诊断的重要进展之一。此法除能提供病因诊断的一些条件外，还能说明目前膀胱功能状态，对评估治疗效果与预后均有帮助。

　　9.肾盂压力测定：

　　对判定早期上尿路梗阻及其对肾功能的影响有重要意义，且可作为手术与否的指征。无梗阻时，肾盂压力为l.18～1.47kPa(10～15 cmH2O)。一般来讲，即使有轻度的梗阻，但压力仍在此范围时，也无手术治疗的必要。如果压力超过上述范围时，说明有对肾功能、肾实质有影响的梗阻存在，行肾盂压力测定的同时，可以分别行肾盂梗阻下输尿管及膀胱压力测定，同时行肾盂尿液分析，有助于判定梗阻侧功能状态，指导治疗。本试验的结果受很多因素的影响，本身也有一定的创伤性，不宜重复，故其应用受到一定的限制。

　　10.尿路(形态、功能)核医学检查：

　　对上尿路梗阻性疾病的诊断及肾机能判定有重要意义。

　　10.1.肾图及利尿性肾图：常规肾图对识别上尿路梗阻有意义，但重要的是“利尿性肾图”(用131I -Hippuran或99m Tc-DTPA行标准肾图，3分钟后，静脉内灌注呋塞米0.5 mg/kg，再行肾图)。利尿性肾图在临床上应用价值颇大，其诊断符合率为92%，同时还可以观察标记物排出时间，测定标记物半排出量时间(在10分钟内说明没有梗阻，20分钟以上说明有梗阻)。

　　10.2.闪烁扫描照相：常规用99m Tc-DTPA闪烁扫描照相可显示肾脏大小、功能状态等。近来又有用标记红细胞行闪烁照相，可以测定肾脏血流量，两肾对比可以了解梗阻侧肾功能损伤程度，作为手术治疗的参考。

　　11.CT与MRI：

　　对形成尿路梗阻的病因学诊断有帮助。其检查的意义在于：

　　11.1.可以清楚地显示肾脏的大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变(肿瘤、囊肿等)及剩余肾实质的状态，还能鉴别肾积水与肾囊肿，对下尿路梗阻、膀胱、前列腺正常或异常病变可清楚显示;

　　11.2.可以辨认尿路外(特别是腹后壁或盆腔)能引起尿路梗阻的病变;

　　11.3.行断层扫描的同时进行强化造影可了解肾脏的功能状态。

　　12.血管造影：

　　对某些先天畸形的诊断有帮助，适应证范围较小，要严格掌握。

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