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高血糖高渗状态的诊断

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　　高血糖高渗状态的诊断检查：

　　一、高血糖高渗状态的问诊要点

　　(1)有无应激因素

　　如感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外，心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放。糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。

　　(2)水摄入是否充足。

　　(3)有无水丢失增加

　　如发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇做透析治疗等。

　　(4)是否糖负荷增加

　　如大量摄入糖类、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液做透析治疗等。

　　(5)有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物

　　前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、呋塞米(速尿)、普萘洛尔、肾上腺素等。

　　(6)高血糖高渗状态患者可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。

　　(7)有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。

　　(8)HHS患者很少有腹痛，而糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。

　　(9)有无2型糖尿病病史约30%～40%的2型糖尿病病例中，HHS是糖尿病的首发症状。

　　二、高血糖高渗状态的查体要点

　　检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。

　　①应立即测定末梢(指尖)血糖，患者常超过33mmol/L。

　　②心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。

　　③注意高血糖高渗状态患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染口低体温是预后不良的标志。

　　④是否有几唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。

　　⑤神志变化如意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。

　　⑥锥体束征是否阳性。

　　三、高血糖高渗状态的进一步检查

　　(1)血糖、血酮

　　血糖多超过33mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。

　　(2)尿常规

　　尿比重升高，尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。

　　(3)电解质

　　包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。

　　①高血糖高渗状态可表现为高钠血症、低钠血症。由于高血糖的高渗状态，水分向血管内转移，可出现假性低钠血症。

　　②低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不沦血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。

　　(4)肾功能(血尿素氮和肌酐浓度)

　　①由于脱水，起初血尿素氮和肌酐浓度可升高。

　　②如可能，应与以前测定值比较，因部分高血糖高渗状态患者常有基础肾功能不全。

　　(5)血清渗透压

　　血清渗透压显著升高，≥320mOsm/(kg·H20)。

　　①血浆渗透压可用渗透压计直接测量。

　　②也可用公式计算，血浆渗透压/[mOsm/(kg·H2O)]=2×(Na++K+)血糖+血尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示;如血尿素氮单位是mg/d1，则应除以2.8。

　　(6)应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症。

　　(7)血气分析

　　大多HHS患者其pH值常大于7.30°

　　(8)血培养

　　以寻找细菌感染的证据。

　　(9)糖化血红蛋白

　　虽然对高血糖高渗状态急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3个月的血糖情况。

　　(10)影像学检查

　　胸部X线、头颅CT。

　　四、高血糖高渗状态的诊断

　　1.早期诊断线索

　　有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查。

　　2.高血糖高渗状态的诊断要点

　　根据美国糖尿病学会共识(2001)，诊断高血糖高渗状态应包括以下几点：①血糖≥33.3 mmol/L;②有效血清渗透压≥320mOsm/(kg·H2O);③有明显脱水，约9L左右;④血清pH≥7.3 0;⑤碳酸氢盐浓度≥15mmoll/L;⑥血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高;⑦意识状态的改变。

　　高血糖高渗状态的鉴别诊断：

　　应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别。

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