心绞痛 （心绞痛）

　　1.心绞痛的治疗概要：

　　心绞痛基础治疗积极去除各种危险因素，平时应尽量避免各种诱发的因素，绞痛发作时立刻就地休息，一般在停止活动后症状即可消除。硝酸酯、B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，三类药物均有效，可单独使用，也可联合应用。应用特异的抗凝血酶制剂水蛭素，近期疗效优于肝素。

　　2.高血压的详细治疗：

　　心绞痛的治疗原则是：控制和治疗引起心绞痛的危险因素，防止心绞痛发作的直接诱因，积极治疗心绞痛。　　治疗的目的是：预防冠状动脉疾病、延缓疾病的进程和通过对已知病因(危险因素)的处理期望病变逆转。主要的危险因素如高血压和高胆固醇血症等应予以恰当的治疗。在冠状动脉疾病中吸烟是最重要的可预防的危险因素。

　　2.1.基础治疗积极去除各种危险因素，如高脂血症、高血压、糖尿病，同时应戒烟、适当进行体力活动。心绞痛发作频繁、严重或有变异型心绞痛、卧位型心绞痛时，应完全休息治疗，病情稳定后方可进行适当的活动。

　　2.2.平时应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度。

　　2.3.心绞痛的药物治疗

　　2.3.1.心绞痛发作时的药物治疗：心绞痛发作时立刻就地休息，一般在停止活动后症状即可消除。休息后仍继续疼痛时，可使用作用快的硝酸酯类制剂。应用最广泛的是硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯(消心痛)、亚硝酸异戊酯等，虽然这些药物的作用开始时间和持续时司有所不同。但其药理作用相同。

　　2.3.1.1.硝酸甘油：硝酸甘油因“首过效应”口服生物利用度极低，舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，仍是治疗心绞痛发作及预防心绞痛的首选药物。硝酸甘油在心绞痛发作时，可立即含用。老年人根据年龄不同，可用0.3～0.6mg，舌下含化，使其迅速为唾液所溶解而吸收，1～3min起效，4～5min血药浓度达峰值，血浆半衰期2～8min，有效作用时间10～80min。一般对90%左右的患者都能有不同程度的疗效。如果5min后仍无效时可重复用，因人而异增加剂量，老年人一般不超过四五次。服硝酸甘油无效时应考虑非冠心病患者或亚重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，未溶解者应嚼碎后继续含化。严重或乏复发作者，可静脉滴注硝酸甘油，常用剂量10～60μg/min，初始剂量为5～10μg/min一长期反复应用可由于产生耐药性而药力减低，停用7～10d后再继续应用。副作用偶尔可发生直立性低血压，老年人多见，出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等。老年人第一次用药时，以平卧为宜。

　　2.3.1.2.二硝酸异山梨醇酯：每次口服或舌下含5mg，舌下含化2～5min见效，口服后数分钟发生作用，可持续2～3h。

　　2.3.1.3.亚硝酸异戊酯：是一种能气化的液体，每安瓿含0.12～0.2ml。心绞痛时立即用手帕包裹打碎于鼻部吸收，约10～15s即发生作用，持续数分钟。

　　2.3.1.4.严重和持续胸痛或用药物效果不佳者，可予吗啡3～5mg静脉注射，必要时5～10min后重复注射，总量不超过10mg。应给予吸氧，按梗死前心绞痛或濒临心肌梗死处理。

　　2.3.1.5.变异型心绞痛发作时，可嚼碎含服硝苯地平5～15 mg，应注意血压下降的不良反应。

　　2.3.2.心绞痛缓解期的治疗：应尽量避免心绞痛的诱发因素。目前临床上广泛使用的抗

　　心绞痛药有三类，即硝酸酯、B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，三类药物均有效，可单独使用，也可联合应用。在选择抗心绞痛药物时，应根据患者的具体情况以及伴随疾病情况，加以个体化，以取得满意疗效。药效作用较持久的抗心绞痛药物如下所述：

　　2.3.2.1.硝酸酯类制剂：作用机制为扩张静脉，减少回心血量而降低心脏的前负荷，也降低外周血管阻力而降低后负荷，使心肌耗氧量减少;通过一氧化氮(NO)诱导内皮依赖性血管扩张作用，直接扩张冠状动脉，增加侧支循环和心内膜下血流而增加心肌灌注，故可有效控制心绞痛;N0除了血管扩张作用外，还可刺激鸟苷酸环化酶，对血小板产生抑制作用。常见的不良反直是因对脑膜和皮肤血管扩张作用而引起搏动性头痛、皮肤潮红等，此外尚有直立性低血压、晕厥、窦性心动过速等。患者有青光眼、颅内高压、低血压和对该类药过分敏感者慎用=为了减少硝酸酯类药物的耐药性，可采取间歇给药方法。如劳累性心绞痛患者日间服药、夜间停药;夜间自发型心绞痛或变异型心绞痛患者夜间服药，日间停药。皮肤敷贴片亦可白天或晚上睡前敷贴，于晚上或清晨除去，以保持血中有一段无硝酸酯的间期。也可并用含巯基的转换酶抑制剂如卡托普利，外源补充巯基以代偿其内源性消耗，并可拮抗上述的血流动力学反向调节作用。大量长期应用硝酸酯，不宜骤然停药，否则易激发心绞痛、甚至急性心肌梗死。硝酸异山梨醇酯：是预防心绞痛发作应用最广泛的长作用硝酸酯类。口服二硝酸异山梨醇酯3或4次/d，5～20 mg/次，服后30min有效，持续3～5h。二硝酸异山梨醇酯缓释制剂可维持12h，20mg，2次/d。单硝酸异山梨醇是二硝酸异山梨醇的活性代谢产物，不经肝Il庄代谢，口服生物利用度高达100%，治疗稳定型心绞痛有效。单硝酸异山梨醇多为缓释制剂.有效作用时间持续8h～12h以上，通常剂量为20～50mg，1或2次/d。临床还可选用二硝酸异山梨醇及单硝酸异山梨醇喷雾剂。

　　四硝酸戊四醇酯：口服3或4次/d，10～20 mg/次，服后1～2h起作用，持续4～5h。 长效硝酸甘油制剂：1%～2%硝酸甘油软膏，涂在皮肤上使逐步吸收，效果可持续6h或更久。硝酸甘油贴膜贴于皮肤上，通过持续释放硝酸甘油，能在24h内维持有效而稳定的血药浓度，能预防或缓解心绞痛的发作，尤其是夜间的发作。

　　2.3.2.2.β受体阻滞剂：主要作用是阻断肾上腺素能β受体的兴奋，从而减少心肌耗氧量，对血管有扩张作用，但同时有负性肌力作用，即心肌收缩力减低，减轻了心室内膜下心肌的张力，可能改善内膜下的心肌缺血。β受体阻滞时可使a受体张力相对增高，使非缺血区血管阻力增加，有利于血液从非缺血区通过侧支循环流向缺血区。此外，β受体阻滞剂可降低缺血时儿茶酚胺增多引起的血中乳酸和游离脂肪酸水平增高及其导致的心肌耗氧量增加，改善缺血心肌对葡萄糖的摄取以改善心肌代谢。B受体阻滞剂的优点是减慢心率、适当降低动脉压、抗心律失常，有助于防止猝死并使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加输送到心肌的氧供应。此外，尚可增加心内膜下及心外膜下心肌的血流比例，改善缺血。β受体阻滞剂的种类很多，均可用于心肌缺血和心绞痛的治疗。其中用于治疗冠心病的药物包括普萘洛尔(propranolol，心得安)、美托洛尔(metoprol01，倍他乐克)和阿替洛尔 (atenolol，氨酰心安)等。美托洛尔：为选择性β1受体阻滞剂，可引起支气管及周围动脉痉挛，对稳定型心绞痛疗效十分肯定。为目前临床广泛用于治疗劳力型心绞痛的药物之一。常用剂量25～l00mg/d，分2次服用，半衰期为3～4h。比索洛尔(bisoprolol，康可)：β1受体阻滞剂，负性肌力作用弱，心功能轻度受损时可以试用。该药可以最大限度地减少心绞痛的发作次数以增加患者的活动耐量。口服半衰期为10～12h，个体剂量差异小，每日早晨口服2.5～5mg，药效可以维持24h。塞利洛尔(celiprolol，塞利心安)：具有选择性α受体阻滞作用，同时也有部分β：受体激动作用。塞利洛尔不减慢休息时的心率，而活动时具有进行性抑制心率增快的优点，较常用的β受体阻滞剂具有很多优越性，如轻度扩张支气管平滑肌，长期应用对血糖无影响，对血脂具有有利影响，使该药更适用于老年冠心病伴有高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺病及周围血管疾病的患者。该药半衰期为4～5h，剂量为200～400mg，1次/天，患者能良好耐受。阿替洛尔：与美托洛尔相似，半衰期长，约为6～9h。主要从。肾脏排泄，个体剂量差异较。常用剂量为25～100mg,/d，口服l或2次。普萘洛尔：非选择性B受体阻滞剂，目前应用较少。个体剂量差异较大，口服10～40m/次，3次天，清除半衰期3～4小时。因它无选择性、无内源性拟交感活性作用，故禁用于慢性阻塞性肺病及周围动脉闭塞性疾病。糖尿病患者慎用。

　　卡维地洛：第三代β受体阻滞剂，除了β受体阻滞剂作用外，对α受体也有阻滞作用。使用剂量从6.25mg开始，逐渐增至25～50mg,/d。β受体阻滞剂的应用需注意个体化给药，应从小剂量开始递增，例如美托洛尔可从12.5mg开始，逐渐增加剂量，以确定最适宜的个体化剂量，可根据用药后心率降至55～60次min作为治疗剂量的标准;停用B受体阻滞剂时应逐渐减量，突然停药可致心动过速、血三升高、心绞痛和心律失常加重，甚至引起急性心肌梗死或猝死。值得注意的是，选择性β1受体阻滞剂使用剂量大时对β2受体也起阻滞作用，因此，心脏选择性只是相对而言。β2受体兴奋能使冠状动脉扩张，并拮抗仅受体兴奋所致的冠状动脉收缩作用;阻滞β2受体可能重雹状动脉的收缩和痉挛，因此，β受体阻滞剂不宜单独用于变异型或自发型心绞痛患著.同样，β受体阻滞剂，特别是非选择性β受体阻滞剂，可使阻塞性肺疾患和支气管哮喘患者发生严重的支气管痉挛。β受体阻滞剂的副作用还有低血压、房室传导延长、房室传导薹亏、诱发或加重心衰等，老年人用此制剂应慎重。心率过慢(少于50次/min)者不宜应用。β受体阻滞剂常与硝酸酯类有协同作用，常联合应用，既可增强疗效，又可减轻各自的不良反应。

　　2.3.2.3.钙离子拮抗剂：主要抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联，能降低动脉压，减轻心脏负荷，降低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。本类药物尚有降低血液黏度、抗血小板聚集、改善心肌微循环的作用;有抗动脉粥样硬化作用，能延缓冠状动脉粥样硬化病变的进展。 钙离子拮抗剂包括以下三类：①二氢吡啶类(dihydrop3Tridines)，如硝苯地平;②硫苯革类，如地尔硫革;③苯烷胺类，如维拉帕米。二氢吡啶类属于血管选择性药物，对血管有强大的舒张作用，而对心脏的作用很小。后两类亦称非二氢吡啶类(nondihydropyridines)钙拮抗剂，扩张周围血管的作用较二氢吡啶类弱，但地尔硫革扩张冠状动脉的作用与硝苯地平相等而强于维拉帕米。地尔硫卓和维拉帕米对心肌和传导系统有抑制作用，并有负性肌力作用和负性频率作用，其中维拉帕米抑制心肌收缩力和窦房及房室传导的作用又大于地尔硫卓。该两药均有抗心律失常的作用，以维拉帕米更强。二氢吡啶类：硝苯地平(心痛定)半衰期3～4h，常用量为10～20mg，3次/d，由于该药作用时间短，扩张血管后能引起反射性交感神经兴奋使心率增快;交感神经的代偿性兴奋可抵消本药的负性肌力作用，甚至表现为正性肌力作用。硝苯地平控释片(拜新同，adalat-GITs)30mg，1次/d，可使血药浓度保持稳态水平，并能减少普通硝苯地平常见的头痛、面部潮红等副反应。氨氯地平(络活喜，amlodipine)：是新一代长效二氢吡啶类钙拮抗剂，半衰期长达35—45h，常用量为5～10mg，1次/d，能有效控制血压，防止血压骤然升高和心绞痛发作。因药物吸收代谢缓慢，不引起反射性心动过速。氨氯地平对于稳定型心绞痛患者心肌缺血昼夜发作方式影响的跨国多中心临床试验——欧洲昼夜抗心肌缺血方案(CAPE)结果证明，日服1次氨氯地平，特别是合用β受体阻滞剂，能在24小时内有效地缓解稳定型心绞痛患者心肌缺血的发作。非洛地平(波依定)：属第二代的钙拮抗剂，半衰期约25h，常用量5～10mg，1次/d，可维持疗效。地尔硫卓(硫氮卓酮)：是广泛用于治疗冠心病的钙拮抗剂，通过直接扩张冠状动脉及降低心率与血压的乘积的双重效应，对改善心肌缺血和抗心绞痛有良好的疗效，半衰期为5h，常用剂量为30～60mg，3或4次/天。盐酸地尔硫革缓释片用量为45～90mg，2次/天。维拉帕米：维拉帕米亦通过直接扩张冠状动脉和降低心率与血压的乘积的双重效应而用于治疗冠心病。本药对冠心病心率较快或合并室上性心律失常的病人尤其适用，半衰期为3～5h，常用剂量为40～80mg，3或4次/d。维拉帕米缓释片用量为120～240mg，1次/d，必要时可增至2次/d，可维持24h。由于这三类钙拮抗剂在组织选择性方面有差异，对心脏、血管的作用不同，对有不同的心血管病理改变者，宜选用相应的药物治疗，并且与硝酸酯类，β受体阻滞剂合用时，应注意各自的副作用及剂量，尤其与β受体阻滞剂合用时更应慎重。与α受体阻滞剂相比，钙拮抗剂不产生耐药性：钙拮抗剂亦无明显的停药后撤除反应。对合并有高血压、阻塞性肺部疾病或周围血管病的冠心病患者，钙拮抗剂是优先选择的药物。治疗变异型心绞痛或自发型心绞痛用钙拮抗剂效果佳，为首选药物;停用钙拮抗剂时，宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

　　钙拮抗剂的常见副作用为小动脉扩张所致的头痛、眩晕、面色潮红和血压降低。还可引起体液潴留，常表现为下肢和踝部水肿。此外，维拉帕米有时可引起严重的便秘。

　　2.3.2.4.抗血小板药物：小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集，并能抑制TXA2的合成。常用肠溶阿司匹林50～100 mg，1次/天，口服。不能服用阿司匹林的患者，二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂氯吡格雷(clopidogrel)和噻氯匹定(抵克力得，ticlopidine)是可选择的抑制血小板聚集的药物。氯吡格雷(75mg/d)比噻氯匹定的抗血小板作用强，顿服300mg后2h即可达到有效血药浓度，在高危病人中预防心肌梗死和卒中的效果至少与阿司匹林相当，可用于对阿司匹林不能耐受的患者的长期口服治疗。氯吡格雷初始剂量300mg，以后75mg/d维持。磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑，50～100mg，2次/天。

　　2.3.2.5.心肌代谢药物：曲美他嗪(trimetazidine)、雷诺嗪(ranolazine)、左旋肉碱(L-car- nitin)等。其中曲美他嗪(商品名Vasorel，万爽力)是欧洲心脏病协会在欧洲心脏病杂志上推荐的一种治疗冠心病的代谢性药物。万爽力通过保持细胞内环境稳定，增加细胞对缺氧的耐受，其细胞保护活动可限制心绞痛患者缺血时心肌细胞的损耗。临床研究已显示，心绞痛患者以万爽力单药治疗时，口服万爽力20mg，3次/天，可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数，并增加运动能力。对用常规抗心绞痛药不能控制的心绞痛患者，加万爽力60mg/d，可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数，而且耐受性良好。此药开始可以单药治疗心绞痛，也适宜于那些用硝酸盐、β受体阻滞剂或钙拮抗剂均未能充分控制症状患者的附加治疗，是一有效而耐受良好的抗缺血药。

　　2.3.2.6.降脂药物：他汀类药物在改善脂质代谢的同时，对心血管疾病患者可以明显降低致命性及非致命性心肌梗死和血管重建的危险性。对于冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇在3.12mmoL/L(120mg/d1)以上就需服用降脂药，治疗目标是使之降至2.6mmol/L(100mg/d1)以下，将Tc降至4.68mmoL/L(180mg,/d1)以下。

　　2.3.2.7.ACE抑制剂：ACE抑制剂应该作为明确冠心病患者二级预防的常规用药，尤其是无严重肾脏疾病的糖尿病患者。所有经冠状动脉造影证实或有陈旧性心肌梗死的确诊的心血管疾病患者，以及合并糖尿病和(或)左室收缩功能障碍的患者，如无禁忌证均应使用。

　　2.3.2.8.中药制剂：中药活血化淤药如复方丹参、冠心苏合丸等，也有一定的疗效。

　　2.4.心绞痛的非药物治疗

　　2.4.1.血管成形术：经皮腔内冠状动脉成形术(PTcA)是用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内加压注入稀释的造影剂使之扩张，在有指征的患者中可代替外科手术治疗而收到类似效果。由于PrrcA发生冠状动脉急性闭塞的风险大和术后较高的再狭窄率，目前已很少单独使用，可同时行冠状动脉内支架安置术。随着新技术的出现，尤其是新型支架特别是药物洗脱支架及新型抗血小板药物的立用，介入治疗可明显降低病人的心肌梗死和死亡率。

　　2.4.2.旁路手术：也称冠状动脉旁路术(CABG)，主要是施行主动脉.冠状动脉旁路移植术，取患者自身大隐静脉或胸廓内动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻台在有病变的冠状动脉的远端，引主动脉的血流以改善冠状动脉所供心肌的血流供应。术前进行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以供制订手术计划的参考。手术在冠心病发病率高的国家已成为最普遍的选择性外科手术，对解除心绞痛有较好的效果。

　　2.5.不稳定型心绞痛的治疗

　　不稳定型心绞痛的严重性，在于它可恶化为急性心肌梗死或缺血性猝死。不稳定型心绞痛患者常有斑块破裂和血管内血栓形成，覆盖在破裂斑块上的血栓主要是富含血小板的白色血栓，而急性心肌梗死的动脉内血栓主要是由红细胞、纤维蛋白构成的红色血栓。在不稳定型心绞痛的发病中，血小板激活、花生四烯酸代谢增强、内皮功能不全、凝血功能激活、抗凝功能减弱及血管痉挛等起着重要作用。以上特点决定了不稳定型心绞痛的治疗既与稳定型心绞痛不完全相同，也有别于急性心肌梗死的治疗。硝酸酯类药物依然是治疗不稳定型心绞痛的基本药物。应选用静脉滴’几乎可立即开始作用，并可根据症状和不良反应随时调整剂量。静脉滴注硝酸甘油可与β受体阻滞剂或地尔硫革合用，或三者合用，可使心绞痛明显减轻，心肌缺血发作明显减少。治疗不稳定心绞痛的一个重要目标是防止病情发展成心肌梗死或猝死。应用抗血小板制剂阿司匹林、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂和抗凝制剂肝素，可以有效地达到这一目的。应用特异的抗凝血酶制剂水蛭素(1~irudin)，近期疗效优于肝素。

　　2.5.1.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂：激活的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成在激活血小板之间的桥梁，导致血小板血栓的形成。阿昔单抗(abciximab)是直接抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是病人进行介入治疗时，该药多能有效地与血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集，一般使用方法是先静注冲击量(t)oh.is)0.25ms/kg，然后10gμ/(kg•h)静脉滴注12～24h。合成的该类药物还包括替罗非班(tirofiban)和整合素(integrilin，eptifibatide)。口服制剂作用尚不确定。

　　2.5.2.肝素：是直接抗凝剂，用于不稳定型心绞痛和顽固的心绞痛。肝素的推荐剂量是先给予80[J/kg静脉滴注，然后以18U/(kg•h)的速度静脉滴注维持，治疗过程中需注意开始用药或调整剂量后6h测定部分激活凝血酶时间(APTT)，根据APTT调整肝素用量，使APTT控制在45～70s。但是，肝素对富含血小板和凝血块的血栓作用较小，且肝素的作用可由于肝素结合血浆蛋白而受影响。未口服阿司匹林的病人停用肝素后可能使胸痛加重，与停用肝素后引起继发性凝血酶活性增高有关。因此，肝素以逐渐停用为宜。近年陆续报道，低分子量肝素用于治疗不稳定型心绞痛和无Q波型急性心肌梗死，较用普通肝素具有更多的优点，具有更合理的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，可以皮下应用，不需要实验室监测，临床观察表明，低分子量肝素较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点，其抗凝作用更易预测，具有更好的生物利用度，更长的半衰期及更固定的清除率，并有较少的出血倾向：使用低分子量肝素的参考剂量：依诺肝素(enoparin)40mg、那曲肝素(fraxiparin或nadroparin)0.4ml或法安明(fragmin或daheparin)5000～7500u，皮下注射，每12h一次，通常在急性期用5-6d。对溶栓治疗不稳定型心绞痛国外已进行过不少临床试验，但大多数未能显示溶栓治疗的有效性。相反，有些试验显示溶栓组患者发生急性心肌梗死及死亡的危险性增高，并增加其他不良事件的发生，原因主要是不稳定型心绞痛者血管内血栓主要含血小板而非纤维蛋白和红细胞，因此溶栓药物的针对性较差。而且，缺血的冠脉多数未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度的改善很小。此外，合用他汀类降脂药物和ACE抑制剂对治疗有益。如在积极的内科治疗下病情仍进展，则需做介入治疗或搭桥手术。