房颤 （房颤）

　　1.治疗概要：心房颤动应针对原发病及诱发因素积极进行治疗，手术治疗心脏瓣膜病、积极治疗甲亢、纠正水电解质、酸碱失衡等。房颤的复律方法有药物复律和电复律两种。阵发性心房扑动还可以采用非药物复律治疗。心律失常的介入治疗对老年人有广泛的适应证。

　　2.治疗：应针对原发病及诱发因素积极进行治疗，如手术治疗心脏瓣膜病、积极治疗甲亢、纠正水电解质、酸碱失衡等。房颤主要治疗策略包括节律控制(复律+维持窦律)、心室率控制和抗凝治疗，常根据房颤发作时间长短选择不同策略，但目前研究显示，用药物治疗进行节律控制或室率控制的患者预后相当。

　　2.1.房颤的治疗目的：

　　2.1.1.包括复律及维持窦性心律.防止复发。

　　2.1.2.控制心室率，缓解病人症状。

　　2.1.3.抗凝治疗，减少和预防并发症等。

　　2.2.病因治疗 积极治疗原发性心脏病，易使房颤转复为窦性心律，并能在转复后长期维特。缺血性心脏病、高血压性心脏病，心肌病应积极改善心肌血供、控制血压、控制心衰;风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，实行介入、手术治疗，去除病因，许多患者可长期维持窦性心律。

　　2.3.复率 老年房颤病人如有条件应尽可能重建窦性心律。急性房颤，阵发性房颤以及持续性房颤(病史小于1年)应尽可能进行复律。房颤的复律方法有药物复律和电复律两种。

　　2.3.1.房颤的药物复律：

　　适应证：无血流动力学紊乱的持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓;阵发性房颤。

　　常用的药物：普罗帕酮片：单剂口服450～600mg，用于<7 60="">70岁的患者、心力衰竭、病窦综合征、束支传导阻滞、宽QRS房颤、不稳定性心绞痛、6个月内有过心肌梗死史、二度以上房室传导阻滞者等禁用。胺碘酮适用于器质性心脏病、左室肥大、心肌梗死及心功能不全者。胺碘酮5～7mg/kg加入5%或10%葡萄糖液100ml，30～60min内静脉点滴，继之以1.2～1.8g/d静脉点滴或分次口服，直至总量达到10g，改0.2～0.4g/d口服维持。胺碘酮口服给药：住院患者1.2～1.8g/d，分次口服，直至总量达到10g，0.2～0.4g/d口服维持;门诊治疗者，0.6～0.8g/d，分次口服，直至总量达到10g，0.2～0.4g/d口服维持。

　　2.3.2.房颤的电复律：电复律是借助电除颤复律器将房颤转复为窦性心律。可分为体外、体内复律及植入式心房除颤器。治疗对象为阵发性或持续性房颤的老年病人。

　　体外同步直流电复律是安全有效的方法，点击能量为100～200J，即刻成功率可达80%～90%。

　　房颤发作在48小时内，患者合并急性心肌梗死，心力衰竭或血流动力学不稳定，应首选电复律。

　　房颤伴预激出现快速心室率或血流动力学不稳定者，应选择电复律。

　　持续性房颤转复为窦律后常易复发，通常给予药物维持窦律，因此对这些患者常在药物准备后行电复律。

　　2.3.3.心脏起搏器预防房颤：心房起搏作为预防房颤的方法目前正在探索。其机制可能为心房起搏使心房内传导加速，抑制了房性早搏，避免了窦性心动过缓和心房的长间歇停搏，减少了房颤的诱发因素而起到预防房颤的作用。心房起搏预防心房颤动的重要条件是快频率、持续起搏心房，以抑制心房异位心律的发生。此外，左、右双侧心房同步起搏、右心房内双点同步起搏和房间隔起搏可以缩短房内传导时间而对预防房颤有效。有些老年病人安置心房起搏器后还不能控制房性心律失常的发作，可以加用抗心律失常药物。目前使用心脏起搏器预防房颤者主要是合并窦房结功能不全的阵发性房颤病人。

　　2.3.4.维持房颤病人适宜的心室率：有很多房颤病人没有复律的指征，此时适宜的室性心率对维持心输出量十分重要。房颤时心室率受房室结不应期及自主神经张力的影响，心率变化与机体需要常不相配。维持适当的心室率有助于稳定心输出量。近年来人们注意到让房颤病人不规则的心室律控制为相对整齐有助于心室的充盈，对提高病人心功能和改善预后有重要意义。临床上用于控制房颤心室率的方法很多，主要是药物治疗。

　　部分老年病人在使用药物后仍不能控制适宜的心室率。特别是合并严重心功能不全，抗心律失常药物应用受到限制时，可考虑非药物治疗。非药物控制心室率的方法有两种，即射频消融离断房室结后植入心脏起搏器，以及射频消融做房室结改良。保留部分房室传导的方法控制心室率。

　　2.3.5.射频消融根治房颤：房颤病人使用药物、电复律或心脏起搏恢复窦性心律均属于姑息性治疗方法，穴部分老年病人在房颤转复为窦性心律后仍需继续药物治疗，预舫房颤再发。有些病人使用了以上治疗可能仍不能阻止房颤的复发。射频消融术为房颤病人提供了治愈的机会。其治疗机制是通过人为地在心房内划线消融.改变心脏的电活动顺序，达到根治房颤的目的。但目前此方法尚不很成熟，未能在临床广泛使用。

　　2.3.6.起搏器治疗房颤缓慢心室率：临床上有些持久性房颤的老年病人，由于房室结病变心室率过于缓慢。如同时存在心脏病，其代偿功能即受明显限制，心输出量难于满足机体的需要。这些病人植入心脏起搏器可纠正缓慢心室率及房颤心室律不规则所导致的心室充盈不足，改善心脏功能。同时也为合并快速性心律失常时使用抗心律失常药物提供了条件。

　　2.3.7.阵发性心房扑动及复律治疗：心房扑动常为房颤的前奏，对于发作频繁、持续时间长而影响血流动力学者，应积极转复治疗。除了常规药物治疗外，阵发性心房扑动还可以采用非药物复律治疗。非药物治疗的方法包括直流电转复、食管心房调搏和导管射频消融。

　　2.3.7.1.直流电转复：成功率高达90%以上。主要用于持续性心房扑动药物治疗无效者，但复发率高。

　　2.3.7.2.食管心房调搏：以略快于心房扑动的频率超速起搏心房，能使部分心房扑动转复为窦性心律，也有一些转为心房颤动，再用药物转复。

　　2.3.7.3.导管射频消融：心房扑动是单一大折返环，线性消融折返环可以达到根治的目的。目前主要适用于特发性房扑，消融部位大多选在折返环最窄的下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部，在此处切断折返环以达到根治的目的。消融的成功率可达到95%以上。

　　2.4.心室率控制：心室率控制是指通过药物治疗控制患者的心室率，而不寻求恢复窦性心律的策略。适用于心房颤动无明显症状。房颤已持续数年，服用抗心律失常药物副作用明显，老年或有器质性心脏病病因未纠正的患者。房颤患者心室率的控制以休息状态下60～80次/分，中等程度运动量90～110次/分为宜。药物可选用β受体阻断药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药和洋地黄类。

　　2.4.l.β受体阻断药：美托洛尔25～100mg，每天2次。不能用于哮喘、未稳定的心衰患者。

　　2.4.2.非二氢吡啶类钙通道阻滞药：地尔硫卓30～60mg，每天3次或维拉帕米80～160mg，每日3次，但不能用于心衰患者。

　　2.4.3.洋地黄类：适用于失代偿性心功能不全或静息室率快的房颤患者，地高辛0.125～0.25mg，每天1次。

　　如需迅速控制房颤患者的心室率，可使用这些药物的静脉制剂。心力衰竭的房颤患者如静脉注射毛花苷丙(西地兰)仍不能控制快速室率，可静脉应用胺碘酮。

　　单一物不能很好地控制房颤患者心室率时可考虑联合用药。一般可选用β受体阻断药加洋地黄，或非二氢吡啶钙通道阻滞药加洋地黄。但应从低剂量开始，注意避免心动过缓和传导阻滞。

　　药物治疗不能有效控制室率而症状明显的房颤患者，或怀疑有心动过速心肌病时，可考虑经导管射频消融房室结联合起搏治疗。但右室起搏影响心室收缩、舒张功能的同步性，对心功能不全的患者有不利影响.如有条件应尽可能选择双心室起搏。

　　2.5.抗凝治疗：房颤常并发血栓栓塞，其中以脑栓塞的危害最大，是房颤致死和致残的最主要原因。约15%的脑卒中发生于房颤病人，在75～84岁年龄组中则高达25%，因此对于血栓栓塞风险较高房颤患者应积极给予有效抗凝治疗。临床上可参考CHADS2积分选用抗凝治疗。

　　CHADS2指修正的中风危险分层方案，包括充血性心衰、高血压、年龄、糖尿病、中风或TIA病史，其中中风或TIA病史记2分，年龄>75岁、高血压病史、糖尿病或近期充血性心衰各记1分。

　　注意治疗前应剔除出血的高危病人。病人的年龄和抗凝强度是严重出血最主要的预测因子。使用华法林时，其抗凝的强度应保持在既能预防缺血又不增加出血的范围。高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加l倍，因此需要充分权衡获益和风险。对高龄患者，部分专家建议INR应为1.6～2.5。心脏瓣膜病合并房颤亦需抗凝治疗。华法林的剂量从2.5—3mg/天开始，根据INR调节剂量，如INR<1 5="" inr="">3，则减少剂量。INR的测定在治疗初期应每周1次，抗凝稳定后每月1次。

　　2.6.老年人心律失常的介入治疗：近年来，心律失常的介入治疗已成为心血管病治疗中最令人瞩目、发展最迅速的一部分。心脏起搏器和导管射频消融技术已经广泛开展，心脏多部位起搏技术使传统的起搏器适应证有了新的涵义，室性心动过速、房扑和房颤的射频消融是目前研究的热点.可望不久取得突破，植入型心脏复律除颤器也已起步并取得良好效果。这些新技术对老年病人也有广泛适应证。

　　2.6.1.缓慢性心律失常的介入治疗

　　心脏起搏器植入术是老年缓慢性心律失常病人中最常施行的心脏介入性手术之一。普遍认为，老年甚至高龄老年均不是心脏起搏器植入术的禁忌证。相反，由于老年人心脏老龄化改变，容易发生心功能(包括收缩功能和舒张功能)下降，心脏的自律性降低和传导能力减弱，心功能代偿能力较差。因此，老年患者如有安置心脏起搏器适应证，应当及早安置心脏起搏器，以防止心脏意外事件的发生。患者安置心脏起搏器后，还可以提高生活质量。

　　由于老年人的生理特点，老年人安置心脏起搏器容易发生的手术并发症首先是出血和感染，如皮下出血和囊袋内出血。出血合并感染在老年人中也常可见到。有糖尿病的老年人还可能发生创面不易愈合、起搏器囊袋穿孔等并发症。无菌性囊袋穿孔则多见于老年女性病人。其次是心肌穿孔，老年人特别是老年女性患者，右心室壁较薄弱，容易发生心室壁穿孔。此情况最多见于临时起搏器安置术后，也可在永久起搏器手术插入电极导管时。老年人起搏器术后发生起搏和感知失灵多见于电极脱位。老年人心肌萎缩，电极头部不易固定，电极导管植入后容易发生脱位。加上老年人心肌应激性较差，起搏电压阈值较高等均可导致起搏失灵和感知障碍。故而老年患者的起搏器手术，须由有经验的医生参加，谨慎操作。

　　2.6.2.快速性心律失常的介入性治疗

　　2.6.2.1.经皮导管射频消融术(RFCA)：导管射频消融术是治疗快速性心律失常的有效方法，可以根治心律失常的发作。开展较多的是房室折返性心动过速(AVRT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)的消融手术，近年来也开始用于治疗房性快速性心律失常如房扑和房颤，以及室性心动过速的治疗。老年人发生AVRT和AVNRT的机会并不比非老年人有所增加，但老年人耐受心动过速的能力不如年轻人。此外，发生AVRT和AVNRT的老年患者常可能合并高血压、冠心病等器质性心脏病，心动过速的发生可以加重患者的心肌缺血或心功能不全.出现较严重的症状。老年人肝、肾功能减退，体内脂肪含量的比率较高。长期服用抗心律失常药物容易产生不良反应。射频消融术可以彻底防止折返性心动过速的再发作，对于反复发生快速性室上性心律失常的老年人，应是一种理想的治疗方法。有资料提示，此类手术对老年人或年轻人的手术成功率基本相似。由于老年人的心房、心室以及房室结的小应期较长，作房室结改良等手术时需要特别谨慎。避免发生完全性房室传导阻滞。

　　老年病人特别是高龄老人，常合并有主动脉粥样硬化。在经股动脉插管的导管手术中，电极导管常难于通过迂曲严重的腹主动脉和胸主动脉，如操作不当可能损伤血管，导致粥样斑块脱落、栓塞。发生动脉夹层、动脉瘤甚至血管破裂。如改用股静脉插管傲房间隔穿刺，从左房侧进行左侧旁路的消融可能是较理想的选择。如经主动脉消融左侧旁路，还应注意防止老年人主动脉瓣的损伤。此外，老年人心功能代偿能力较差，对心动过速的耐受力低下，在消融手术中应尽量减少诱发心动过速的次数，在诊断明确的前提下宜减少操作程序，缩短电刺激的扫描时间。老年人常有潜在的心肌缺血，电刺激时可能诱发房颤，增加手术的难度。此外，老年人迷走神经张力较高，在射频消融冠状窦口附近的左侧旁路，以及手术结束拔管压迫血管时，易发生迷走反射，出现血压下降、心动过缓、胸闷等症状。因此，老年病人在术中操作导管时，动作应轻柔，切忌粗暴硬插，避免组织损伤和心脏刺激。

　　2.6.2.2.植入型心脏复律除颤器(ICD)：预防老年心脏病人室性快速性心律失常导致心源性猝死，可以采用抗心律失常药物、射频电消融、室壁瘤外科手术切除以及采用植入型心脏复律除颤器(ICD)等方法，而以ICD效果最为可靠。新型的ICD具有起搏复律和除颤双重作用。程控功能多，采用静脉单导管系统，重量轻、体积小、寿命长，安置手术简便、损伤小，特别适用于老年病人。现在，医学界对ICD的观点已经从过去作为“最后的治疗选择”，转变为今日应当成为首选的“重要治疗方法”。

　　总之，心律失常的介入治疗对老年人有广泛的适应证。与其他心脏介入性治疗一样，老年人手术并发症的发生率可能会较年轻人增加，但是，老年人仍可以从介入性治疗中获得明显的治疗效果。临床症状的缓解和生活质量的改善与年轻人相似。有些介入性治疗还可以提高存活率，延长老年人的寿命。因此，老年人也应当从现代心脏介入治疗的进展中获益，不能单纯因为年龄因素让老年人放弃可能康复的机会。然而，对老年人进行心脏介入治疗时，应严格掌握适应证。权衡手术利弊。如果心律失常发作不频繁、症状较轻、药物治疗有效.则小一定需要做介入手术。此外，为了手术安全，术前应先改善病人的症状，如治疗心肌缺血、纠正心功能不全等。老年病人的手术必须由经验丰富的医生担任，术者应具高度责任心，谨慎操作、细致手术，尽量避免或减少组织的损伤。这样，老年人心律失常的介入治疗才能获得较高的手术成功率和尽可能减少并发症。