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原发性腹膜炎的诊断

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　　1.诊断：除原有肝病表现外，主要是原发性腹膜炎的临床特点：

　　1.1.腹腔无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。

　　1.2.一部分患者有不同程度的发热，热型不规则，多数为持续性低热或弛张热，或伴有畏寒。

　　1.3.半数患者伴有腹痛，多为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴上腹部或脐周压痛，但全腹压痛者少见。顽固性腹水者可无堆痛。部分患者伴有呕吐及刺激代腹泻。

　　1.4.体检一般都有弥漫性腹部轻压痛及轻度反跳痛或振荡痛、肠鸣音减弱等腹膜刺激征.但较轻微。

　　1.5.腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用利尿剂效果不佳。

　　1.6.腹水检查为草黄色，不同程度的浑浊，Rivalta试验阳性，比重火多低于1.018.腹水白细胞总数>500×10^6/L，分类多形核白细胞>50%，多形核白细胞绝对数>250×10^6/L，腹水乳酸含量>3.6mmol/L(32mg/L)。Bamey等认为乳酸>3.7mmol/L对预测原发性腹膜炎比中性粒细胞> 250×10^6/L，腹水与正常生理pH相比多偏酸性，pH约7.25±0.06，较单纯严重肝病腹水为低，pH与白细胞、中性粒细胞呈负相关。

　　1.7.外周血白细胞总数>10×10^9/L，中性粒细胞比值增高，有重度脾功能亢进者白细胞数可正常或低于正常。

　　1.8.血培养阳性率约为40%~60%。

　　1.9.内毒素鲎试验是测定革兰阴性细菌内毒素和内毒素样物质的一种简便方法，且敏感性高。对肝硬化门脉高压伴有腹水患者，如分别作血和腹水的鲎试验，如同时出现阳性时，要警惕腹水感染存在。经及时发现并选用有效抗生素治疗后，鲎试验可转为阴性。

　　1.10.B超、CT、MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征。腹腔炎症致肠胀气、肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状念。

　　诊断主要根据病史及腹部体征，患儿血象白细胞升高，中性粒细胞增多等。患儿常有剧烈腹痛和高热，呈现中毒性休克，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，无其他明显腹部疾患引起的症状，应考虑患原发性腹膜炎。可行诊断性腹腔穿刺，穿刺液做涂片检查。

　　2.鉴别诊断：原发性腹膜炎起病前，常有上呼吸道感染;或病人有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。原发性腹膜炎起病没有继发性腹膜炎起病急。腹部体征没有继发性腹膜炎明显。腹痛为持续性疼痛，腹痛的范围大多数都是全腹痛，有部分盆腔炎的病人疼痛主要在下腹部。腹痛的程度也没有继发性腹膜炎严重。腹部有压痛反跳痛，但没有继发性腹膜炎明显。

　　2.1.继发性腹膜炎：其特点：

　　2.1.1.腹腔有原发病灶，尤其胃肠穿孔、阑尾穿孔等急腹症征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性压痛，后波及全腹部，腹肌紧张，而且有明显反跳痛。

　　2.1.2.腹水蛋白浓度>10mg/L。

　　2.1.3.乳酸脱氢酶增高明显，腹水LDH>血清LDH。

　　2.1.4.腹水糖含量降低<2.2 mmol/L。

　　2.1.5.若为急性重症胰腺炎引起的腹水多为淡红色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。

　　2.1.6.腹水多为混合感染，原发性者多数为单一细菌感染。

　　2.1.7.如有气腹存在，则高度提示继发性腹膜炎。⑧发热、白细胞和中性粒细胞计数升高更为明显。

　　2.2.出血性坏死性肠炎：发病急骤，表现为腹痛、腹泻、便血及中毒症状。

　　2.3.肺炎：婴儿肺炎的早期症状有腹痛、呕吐、寒战、高热、白细胞计数增高，与原发性腹膜炎相似。细心检查就会观察到患儿呼吸急促、鼻翼动、面部潮红，肺部可闻啰音。反复检查可发现腹肌并不紧张，当分散患儿注意力时腹部无压痛。X线检查可以发现胸部病变。

　　2.4.中毒性菌痢：此病好发于夏季。骤然发病，有高热、恶心、呕吐、阵发性腹痛(哭闹)伴腹泻，严重者伴有中枢神经症状，如昏睡、谵妄、惊厥等，全腹可有压痛。菌痢腹泻次数较多，粪便带粘液及脓血，腹部虽有压痛而无腹肌紧张。

　　2.5.结核性腹膜炎：本病的特点：

　　2.5.1.腹壁软或揉面感;

　　2.5.2.腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主，超过50%;

　　2.5.3.全身可能找到结核病灶;

　　2.5.4.常有午后低热，面颊潮红、夜间盗汗、血沉增快等结核中毒征象;

　　2.5.5.抗结核药物治疗有效，加用激素效果更著;

　　2.5.6.腹水培养或动物接种结核菌可阳性。

　　肝硬化失代偿期合并结核性腹膜炎，有时诊断较为困难，一般认为腹水蛋白>25g/L，或白细胞数> 250×10^6/L，中性粒细胞<25%，应首先考虑为结核性腹膜炎的可能。若中性粒细胞持续大于30%，则可能性较少。据Wikins等观察到结核性腹膜炎的腹水葡萄糖与血液葡萄糖的比值为0.25~0.93，而肝硬化时此比值为1.00~3.68，两组区别值为0.96，并认为用此值来鉴别肝硬化患者是否合并结核性腹膜炎比腹水白细胞及其分类计数更为可靠。

　　2.6.其他：迅速增多的腹水或腹水呈全血性者应注意有癌性腹水的可能。如为肝癌，应注意是否有原发性肝癌破裂的可能。

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