慢性阻塞性肺病 （慢阻肺,阻塞性肺,慢性阻塞性肺病）

　　慢性阻塞性肺病的治疗概要：

　　慢性阻塞性肺病治疗要控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力。通过各种药物等。使用最广泛的3种通气模式包括辅助控制通气，压力支持通气或同步间歇强制通气与PSV联合模式。在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质。

　　慢性阻塞性肺病的详细治疗：

　　慢性阻塞性肺病的治疗：COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常情况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

　　COPD的治疗包括有：疾病的评价和监测，减少危险因素、稳定期的治疗，急性加重期的治疗。

　　1.COPD治疗的目标：

　　1.1.减轻症状，防止病情发展。

　　1.2.缓解或阻止肺功能下降。

　　1.3.改善运动能力，提高生活质量。

　　1.4.预防和治疗并发症。

　　1.5.防治急性加重，降低死亡率。

　　2.教育与管理：通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟;使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;掌握一般和某些特殊的治疗方法;学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;了解赴医院就诊的时机;社区医生定期随访管理。

　　3.控制有害气体吸入：帮助患者戒烟的策略：①问诊：在每一次门诊时全面询问以发现每一个吸烟者。建立一个覆盖整个门诊部的系统，以确保询问并记录每一次就诊的每一个患者是否吸烟。②劝告：强烈劝告每一个烟草使用者戒烟，以一种清晰的强烈的个体化的方式，劝告每一个烟草使用者戒烟。③评估：了解患者是否有戒烟的意愿。询问每一个烟草使用者，他或她这一次是否准备戒烟(例如，在随后的30天以内)。④帮助：帮助患者戒烟。帮助患者制订一个戒烟计划;提供切实的指导;提供戒烟期间的社会支持;协助患者得到戒烟期间的社会支持;必要时推荐经过认可的药物治疗;提供烟草替代品。⑤安排：制订随访计划。定期随访，面对面或通过电话。

　　4.稳定期基本治疗：通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。

　　4.1.教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。

　　4.2.使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。

　　4.3.掌握一般和某些特殊的泊疗方法。

　　4.4.学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。

　　4.5.了解赴医院就诊的时机。

　　4.6.社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。

　　5.支气管舒张剞：

　　5.1.β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15—30分钟达到峰值，持续疗效为4～5小时，每次剂量为100—200μg(每喷100 μg)，24小时内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，与短效β2受体激动剂相比，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1～3分钟起效，常用剂量为4.5—9μg，每日2次。

　　5.2.抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30—90分钟达最大效果。维持6—8小时，剂量为40—80μg(每喷20μg)，每日3-4次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为18μg，每日1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，降低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难：提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。

　　5.3.茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心排血量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及抗感染作用等。但在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用;>15 mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

　　5.4.抗菌药物：

　　5.4.1.I级及Ⅱ级COPD急性加重，有流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉苗等感染，可采用青霉素、β内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉索等)、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口眼。

　　5.4.2.Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等感染可用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、喹诺酮类(左氧氟沙里、莫昔沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。

　　5.4.3.Ⅲ级及Ⅳ级(COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素，可采用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌喇/舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、喹诺酬类(环丙沙星等)。

　　5.5.糖皮质激素：COPD加重期住院患者宦在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，糖皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30一40 mg/d，连续7～10日后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，3—5日后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。

　　5.6.其他药物：

　　5.6.1.祛痰药(黏液溶解剂)：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambwxd)、乙酰半胱氨酸等。

　　5.6.2.抗氧化剂：COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD的病理生理变化。应用抗氧化剂如N一乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。

　　5.6.3.疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬季)。它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。

　　6.氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：①PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。⑦PaO255～60mmHg，或SaO2<89>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0—2.0L/min，吸氧持续时间>15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。

　　7.外科治疗：

　　7.1.肺大泡切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。

　　7.2.肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，不建议广泛应用。③肺移植术：对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。

　　总之，稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同，关于COPD分级治疗问题。

　　8.COPD加重期的治疗：

　　8.1.确定COPD急性加重的原因

　　引起COPD加重的最常见原因是气管一支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细加以鉴别。

　　8.2.COPD急性加重的诊断和严重性评价

　　8.2.1.COPD加重的主要症状：是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重程度甚为重要。对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度。

　　8.2.2.肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。

　　8.2.3.动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下如PaO2<50mmhg paco2="">70mmHg，pH<7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。

　　8.2.4.胸部x线影像、心电图(ECG)检查、螺旋CT、血管造影和血浆D一二聚体检测有助于COPD加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。

　　8.2.5.其他实验室检查：血红细胞计数及血细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。当COPD加重，有脓性痰者，应给予抗生素治疗。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。

　　8.2.6.血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)，糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

　　9.院外治疗：对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴铵或噻托溴铵吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。如患者的基础FEV1<50%预计值，可考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日30—40mg，连用7～l0天。也可糖皮质激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入治疗。COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素。

　　10.住院治疗：根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《COPD诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组)

　　标准住院日为10-21天。

　　10.1.住院治疗的指征

　　10.1.1.症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难;

　　10.1.2.出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿);

　　10.1.3.新近发生的心律失常;

　　10.1.4.有严重的伴随疾病;

　　10.1.5.初始治疗方案失败;

　　10.1.6.高龄COPD患者的急性加重;

　　10.1.7.诊断不明确;

　　10.1.8.院外治疗条件欠佳或治疗不力。

　　10.2.入重症监护治疗病房(ICU)的指征

　　10.2.1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;

　　10.2.2.精神障碍、嗜睡、昏迷;

　　10.2.3.经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO2<50mmhg paco2="">70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解，甚至恶化。

　　10.3.COPD加重期主要的治疗方案

　　10.3.1.根据症状、血气、胸部x线片等评估病情的严重程度。

　　10.3.2.控制性氧疗：氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30分钟后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。

　　10.3.3.抗生素：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。

　　10.3.4.支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴铵、噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物联合应用可获得更大的支气管舒张作用。

　　10.3.5.糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3—5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。

　　10.3.6.机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式，在此条件下。通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。①无创性机械通气：COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免漏气，采用从低压力开始逐渐增加辅助吸气压的方法，提高NIPPV的效果。②有创性机械通气：在积极药物和NIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性，患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许。

　　使用最广泛的3种通气模式包括辅助控制通气(A—CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇强制通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)。因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEP1)，为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调，可常规加用一适度水平(约为PEEPi的70%一80%)的外源性呼气末正压(PEEP)。COPD的撤机可能会遇到困难，需设计和实施一周密方案。NIPPV已被用于帮助早期脱机并初步取得了良好的效果。

　　10.3.7.其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素;注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。

　　10.4.出院标准：

　　10.4.1.症状明显缓解。

　　10.4.2.临床稳定24小时以上。