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中性粒细胞增多的诊断

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　　1.诊断思路

　　1.1.询问病史：引起中性粒细胞增多的疾病众多，因此详细询问病史、全面搜集临床资料，是鉴别诊断的基础。询问病史的要点包括：

　　1.1.1.起病时间、季节，起病情况(急、缓)，病程，频度(间歇性或持续性)，诱因。

　　1.1.2.有无发热、畏寒、寒战、大汗等伴随症状。

　　1.1.3.多系统症状：是否伴有皮疹、出血、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿痛、头痛、肌肉关节疼痛等。

　　1.1.4.发病以来一般情况，如精神状态、食欲改变、体重变化及睡眠等。

　　1.1.5.传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料;手术史、用药史、职业特点等。

　　1.2.中性粒细胞增多的辅助检查：

　　1.2.1.血常规：白细胞升高，以中性粒细胞上升为主，绝对值大于7.5×10^9/L　。中性粒细胞绝对计数轻度增高(ANC<12 10="" 9="" l="" anc="" 12="" 20="" lo9="" l="" anc="">20×10^9/L　)甚至类白血病反应常见于严重感染(如败血症、膈下脓肿等)及恶性肿瘤。

　　1.2.2.外周血分类：

　　中毒颗粒及Dohle小体：在严重感染患者，外周血中性粒细胞胞浆中可看到中毒颗粒，胞质中有空泡、核固缩和Dohle小体。

　　核左移：即外周血分类中出现成熟中性粒细胞的前体细胞，可见于妊娠、细菌感染、骨髓浸润(结核、真菌、纤维化、肿瘤细胞)、骨髓增殖性疾病等。

　　1.2.3.急性期反应蛋白硷测：如红细胞沉降率和C反应蛋白的增高对风湿性疾病及感染性疾病有诊断意义。

　　1.2.4.病原微生物的检测：血、尿、痰等的细菌培养等对感染性疾病具有诊断价值。

　　1.2.5.影像学检查：根据临床提示可选择B超、x线、CT及MRI等，对感染性疾病和肿瘤性疾病具有诊断价值。

　　1.2.6.中性粒细胞酶活性测定

　　硝基四氮唑蓝(nitroblue tetrazodiam,NBT)试验：正常人中性粒细胞阳性率<10%，细菌感染患者NBT升高。

　　中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophilic alkalne phosphatase.NAP)测定：正常NAP积分为40～80分。在生理性中性粒细胞升高、类白血病反应、原发性真性红细胞增多症、骨髓纤维化和急性淋巴细胞白血病，NAP积分升高。在急性和慢性粒细胞白血病，NAP积分显著下降。

　　1.2.7.骨髓检查：如中性粒细胞增多且外周血分类中出现幼稚细胞，则须行骨髓检查以明确病因。骨髓细胞学检查及骨髓活检对血液系统疾病及实体肿瘤骨髓转移具有重要的诊断价值。

　　1.2.8.细胞遗传学及分子生物学检查：细胞遗传学、BCR/ABL.融合基因、JAK2V617F突变检测对慢性骨髓增殖性疾病具有诊断价值。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.急性感染：可为局部或全身感染。其中最常见的是化脓性球菌感染，其次为杆菌感染。其他病原体如真菌(球孢子菌)、螺旋体、立克次体、寄生虫和某些病毒(水痘、带状疱疹、脊髓灰质炎、天花、风疹、流行性出血热等)感染也可引起中性粒细胞增多，但远比细菌感染少见。

　　2.2.组织坏死：严重烧伤后中性粒细胞增多，甚至可高达70.0×10^9/L　。手术后12～36小时也可见中性粒细胞增多，其升高的程度与手术损伤范围及失血多少成正比。此外，创伤、挤压伤、电休克、中暑、低温、肠梗阻、急性心肌梗死、急性肺梗死、疝嵌顿引起绞窄等也可见到中性粒细胞增多。

　　2.3.药物与毒物：某些药物如肾上腺皮质激素及集落刺激因子引起粒细胞升高的作用最为明显，另外肾上腺素，睾酮、洋地黄及化学物中的铅、汞、苯中毒、有机磷、毒物中的蛇毒、昆虫蛰咬后也可使中性粒细胞增多。异种蛋白质注入体内，如伤寒疫苗、内毒素注入后1～2小时暂时为中性粒细胞减少，但随后中性粒细胞可升高。

　　2.4.生理性：如排卵期、妊娠、分娩、剧烈运动和劳动后，冷、热或疼痛刺激、恐惧、愤怒或紧张等情绪刺激。

　　2.5.急性失血：急性失血后1～2小时，可使中性粒细胞升高，而内脏出血粒细胞升高尤为明显，如宫外孕破裂出血、脾破裂出血及颅脑外伤出血可使中性粒细胞显著增高。

　　2.6.非感染性炎症：风湿性疾病中的系统性幼年型类风湿关节炎(Still病)、结节性多动脉炎和急性风湿热中性粒细胞增多。在成人的类风湿关节炎和系统性红斑狼疮，中性粒细胞一般不高，除非在合并感染的情况下。此外肾小球肾炎、血清病、脉管炎、某些类型的过敏反应及sweet综合征等也可使中性粒细胞增高。

　　2.7.肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如慢性骨髓增殖性疾病(慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症)、急性粒细胞白血病、急性粒-单细胞白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤，实体肿瘤如肝癌、胃肠道肿瘤、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤及任何肿瘤的骨转移。

　　2.7.1.慢性粒细胞白血病：诊断要点：

　　临床表现，可有疲乏、消瘦、盗汗和脾肿大;

　　血象，白细胞明显增高，以中性粒细胞为主，并可见各阶段的粒细胞以晚幼粒和杆状核为主，嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多，单核细胞不增高，<1×10^9/L　。可有轻度贫血;

　　骨髓象。有核细胞增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，慢性期患者原粒细胞

　　2.7.2.慢性中性粒细胞白血病：诊断要点：

　　血象，白细胞增多≥25×10^9/L　,杆状核与分叶核>80%，幼稚粒细胞(早幼粒、中幼粒和晚幼粒细胞)<10%，原粒细胞<1%;

　　骨髓象，细胞增生，中性粒细胞数及百分比增加，原粒细胞在有核细胞中<5%。中性粒细胞成熟正常;

　　肝脾肿大;

　　无中性粒细胞增高的病因，无感染、炎症、肿瘤，如有，应在细胞遗传学或分子水平证实髓细胞的克隆性增殖;

　　无Ph染色体和BCR/ABL融合基因;

　　无其他骨髓增殖性疾病(MPD)：无真性红细胞增多症(PV)，如红细胞量正常;无骨髓纤维化(MF)，无异常巨核细胞增生，无网硬蛋白或胶原纤维化，无明显红细胞形态异常;无原发性血小板增多症(ET)，血小板<600×l09/L，无成熟大巨核细胞增生;⑦无骨髓增生异常综合征(MDS)或骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MD/MPN)，无粒系病态造血现象，其他髓系无病态造血现象，单核细胞<1×10^9/L　。

　　2.7.3.真性红细胞增多症：诊断要点：

　　红细胞容量较正常平均预期值>25%，或Hb男>185g/L，女>160g/L;可伴血小板增多>400×10^9/L　或白细胞>12×10^9/L　;

　　无继发性红细胞增多原因，无家族性红细胞增多症，无红细胞生成素(EPO)增高原因;

　　脾肿大;

　　骨髓活检显示全髓增生，以红系和巨核系增生明显;

　　无Ph染色体和BCR/ABL融合基因，但可有其他克隆性遗传学异常;

　　血清EPO减低;

　　体外骨髓细胞培养显示内源性红系集落形成。

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