结节病 （结节病,结节）

　　1.诊断：

　　1.1.辅助检查

　　1.1.1.放射学检查：结节病患者大多肺部有改变，胸片早期以类圆形腺泡影，结节状影及不规则线状影为主，中晚期以不规则线状影和网状混合阴影为主。1994年全国结节病会议第三次修订草案将肺内结节病的x线表现分为以下五期：

　　O期：胸部x线表现正常，占结节病的5%-10%，常出现肺外表现，某些患者可能在CT上发现有胸内淋巴结肿大而平片上无明显表现。

　　I期：两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右支气管旁淋巴结肿大，而无间质浸润的证据，典型的表现为肺门淋巴结肿大呈分散的、对称性“土豆”样外观。约占51%，其中约65%的患者病变可消散。

　　Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润，作为初发表现者占29%，约49%可消散。肺部病灶常为弥漫粟粒样至lcm以上片状、棉絮状或结节状浸润，可伴网织状改变。

　　Ⅲ期：肺部弥漫性浸润病变，不伴肺门淋巴结肿大。

　　Ⅳ期：表现为广泛纤维囊性变和瘢痕化，作为初发病的表现很少见(约占12%)，预后差。

　　但以上分期并不代表结节病发展演变的规律。Ⅳ期病变不是都从两侧肺门淋巴结肿大演变而来。

　　胸部常规CT和高分辨CT检查有助于发现胸片0-I期患者纵隔区肿大的淋巴结和肺实质病变，鉴别肺结节病可逆性炎性改变(结节、不规则边缘结节、肺泡或假性肺泡实变多为可逆性炎性改变)与不可逆性纤维化病变(如间隔线或非间隔线、肺扭转、蜂窝状变和牵拉性支气管扩张)。胸片、CT、HRCT联合应用，有助于诊断结节病。

　　1.1.2.肺功能异常：多有肺活量和弥散量减少，也可有阻塞性呼吸障碍。胸片I期表现的肺功能20%异常，Ⅱ一Ⅳ期的肺功能40%～70%异常，主要为肺活量和肺总量的下降，一氧化碳弥散率DLc0的降低不如特发性肺间质纤维化明显。阻塞型占1/3。

　　1.1.3.血清血管紧张素转化酶(sACE)：由于几乎所有血管内皮细胞都含有ACE，肺脏毛细血管极为丰富，所以sACE水平变化与肺部疾病关系密切。正常值为23—43u。活动期约80%患者多明显升高，病情缓解时下降，复发时可再度升高，是诊断、判断疗效和活动性的一项重要的指标。但需除外下呼吸道感染、肝炎、高血压病、麻风、矽肺、石棉肺、甲亢、糖尿病等疾病的影响。

　　1.1.4.结核分枝杆菌素试验：约2/3结节病病人对5TU PPD试验或1：2000 OT试验无反应或弱反应。但阳性不能作为排除结节病的指标。

　　1.1.5.Kveim抗原试验：以急性结节病病人的脾或淋巴结的生理盐水混悬液作为抗原皮内注射。6～8周后局部形成结节。再将结节组织作切片检查，发现非干酪样变的上皮细胞肉芽肿，伴双折光结晶包涵体，视为阳性。淋巴结肿大明显的病人易出现阳性，阳性率可达65%～92%。但由于不易获得所需的抗原，所以现在很少应用。

　　1.1.6.纤维支气管镜：支气管黏膜示弥漫性轻或中等度充血和水肿，可有针尖大小黄白色结节。气管隆凸和支气管分叉嵴部显著增宽，生物突起造成支气管狭窄、闭塞和远端肺不张。支气管肺泡灌洗液(BALF)活动期细胞总数增加，肺泡巨噬细胞及淋巴细胞增加，淋巴细胞>20%;活化T淋巴细胞>28%，CD4+/CD8+>3.0，甚至可达10.5(正常值为1.8)。必要时行病灶部位黏膜活检或透壁活检送病理以确诊。

　　1.1.7.组织活检确诊：组织活检选取部位：

　　首先选浅表部位：表浅肿大的淋巴结、皮损部位、Kveim抗原试验部位，必要时可取前斜角肌脂肪垫淋巴结;

　　经支气管镜或经皮肺活检、纵隔镜及开胸肺活检;

　　病损肌肉，肿大肝脏等病变部位。单纯依靠影像学诊断误诊率仍较高。

　　B超或CT引导下的针吸活检术虽可获得细胞学诊断，但仅适用于部分前纵隔肿物的活检，且因标本量少而假阴性率高，相对而言颈部及胸骨部纵隔镜对纵隔肿物的确诊率最高。具有上皮样细胞及朗格罕斯巨细胞聚集形成的非干酪性肉芽肿是确诊的重要手段，阳性率可达80%一100%。建议多做几个切片除外结核病、淋巴瘤、支气管肺癌、铍病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、异物及药物的组织反应、第三期梅毒、麻风等疾病。

　　1.1.8.67镓扫描：“熊猫”面容和肺门呈“γ字”影像有一定的诊断意义，但缺乏特异性，目前主要用于判断结节病的活动性和范同。

　　1.1.9.其他：活动期可有高钙血症，24小时尿钙增多、肾结石、肾实质钙化。白细胞减少，淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞增加，贫血，血沉增快，γ一球蛋白增高。早期肺门淋巴结肿大。结节性红斑时，以IgM水平升高为主。有肺野病变时，IgG、IgA、IgE、IgD都升高，血IgG水平持续升高则提示病变转为慢性。肝功能可有中度异常，尤以碱性磷酸酶水平升高为著。40%一60%病人RF阳性。

　　1.2.组织病理学检查

　　各器官病变共同的特点为上皮样细胞肉芽肿，边界清楚，内有少量组织细胞、巨细胞，偶见纤维素样坏死，无干酪样变，边缘少许淋巴细胞，称为“裸结节”。陈旧巨细胞内可见schaumann小体、晶状小体或星状小体，而皮损类型的组织学病变差异在于结节位置有所不同。

　　1.3.诊断标准：结节病的诊断取决于相应的临床表现、实验室检查、胸部x线及组织活检，并除外结核或合并结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。

　　1.3.1.X线胸片：双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大(偶单侧)，伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部CT分期。

　　1.3.2.组织活检证实或符合结节病。

　　1.3.3.Kveim试验阳性反应。

　　1.3.4.sACE活性升高。

　　1.3.5.5TU PPD—S试验或5TU结核分枝杆菌素试验为阴性或弱阳性反应。

　　1.3.6.高钙血症，高钙尿症，ALP增高，免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的可作67镓扫描以了解病变侵犯的程度和范围。

　　具有1.3.1.、1.3.2.或1.3.1.、1.3.3.条者，可诊断为结节病。第1.3.4.、1.3.5.、1.3.6.条为重要的参考指标，需注意综合诊断，动态观察。

　　1.4.分型

　　1.4.1.胸内结节病：按胸部x线影像学表现分为五期。

　　1.4.2.全身多脏器结节病：胸内及胸外均受侵犯。

　　1.5.活动性判断

　　1.5.1.活动性：病情进展。SACE水平增高，免疫球蛋白增高或血沉加快，BALF中活化T淋巴细胞比例>28%，CD4+/CD8+>3.0，或作67镓扫描判定活动性。

　　1.5.2.无活动性：临床好转，上述客观指标基本正常。如果持续好转，病情稳定状态达5年以上者，可称为痊愈。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.I期结节病

　　2.1.1.肺门纵隔淋巴结结核：均有低热、乏力、消瘦、咳嗽等症状。但结核病患者多年轻，结核中毒症状较重，结节性红斑少见。x线胸片多为单侧肺门淋巴结肿大，常伴钙化，肺部可见原发病灶。系统规则抗痨治疗有效。痰中找到抗酸杆菌，必要时需行组织活检确诊。儿童原发型肺结核时可伴结节性红斑和眼结膜炎，但无虹膜炎或皮损，Kveim试验(一)。

　　2.1.2.恶性肿瘤肺门纵隔淋巴结转移：常见于肺癌、胃癌、乳腺癌。患者全身情况差，病情发展快，咳嗽、咯血、体重下降明显，可有原发病表现。x线胸片多为单侧肺门淋巴结肿大，肺内可有原发灶或转移灶。痰中找到瘤细胞，纤维支气管镜或纵隔镜等组织活检确诊。多为老年男性，有吸烟史，呛咳、痰中带血丝，全身情况差，病情发展快。多数肺内可有原发灶。肺门淋巴结肿大常为单侧，痰中可找到瘤细胞，行支气管镜可见新生物。

　　2.1.3.淋巴瘤：男性居多(男：女=3：1)，青壮年多见，常先后或同时累及几组淋巴结，肿大淋巴结较硬，可有不规则发热、贫血、肝脾肿大。X线胸片示单侧或双侧肺门淋巴结不对称性肿大，倾向于与右心缘相融合(而结节病常与右心缘分离)。霍奇金淋巴瘤肺门淋巴结肿大常在肺部浸润后发生。继发骨损多见于脊椎、骨盆等部位，而结节病可在肺门淋巴结肿大之前或同时发生，多累及指骨。淋巴结活检助诊。

　　2.1.4.矽肺：I期矽肺可无明显症状，x线胸片示肺门影增大，长期矽尘接触史是重要的诊断依据。

　　2.1.5.球孢子菌病：典型症状为发热、寒战、乏力、头痛、关节痛、干咳、胸痛，有结节性红斑，但半数无症状。x线胸片示小结节状片状浸润影，肺门淋巴结肿大。常有外周血嗜酸性粒细胞增加，痰涂片见小球体及芽胞，皮肤试验及朴体结合试验阳性，组织活检标本培养可见菌体生长。

　　2.2.Ⅱ期结节病

　　2.2.1.矽肺：后期可逐渐出现慢性咳嗽、咳痰，x线胸片显示肺部多发结节影，肺门淋巴结肿大，长期矽尘接触史助诊。

　　2.2.2.恶性肿瘤肺转移：恶性肿瘤转移到肺可引起淋巴结炎，伴以肺门淋巴结肿大，与Ⅱ期结节病相似，鉴别要点见前。

　　2.3.Ⅲ～Ⅳ期结节病

　　2.3.1.特发性肺间质纤维化及风湿性疾病等疾病引起的弥漫性肺间质纤维化：进行性呼吸困难、干咳，肺部可闻Velcro啰音，杵状指。x线胸片为双肺毛玻璃样改变或弥漫性网样、结节状、索条样浸润，中下肺野明显，可有肺体积缩小。肺功能改变常为限制性通气障碍。支气管肺泡灌洗液(BALF)及组织活检、风湿性疾病病史助诊。

　　2.3.2.肺泡细胞癌：常干咳、进行性呼吸困难，体重下降明显，病情发展快，CEA可增高，病理确诊。

　　2.3.3.外源性变应性肺泡炎(慢性发病者常引起肺部肉芽肿改变)：常有吸入有机粉尘史，伴反复发生的咳嗽、哮喘、进行性呼吸困难。X线胸片上有小结节影或纤维素条影。血中可检出抗原特异性抗体。

　　2.3.4.铍肺：x线胸片显示边缘不清的结节影或网状影。皮肤贴布试验阳性，长期铍的职业史有助于鉴别。