癌症所致的感染 （癌症所致的感染,癌性感染）

　　1.预防：

　　1.1.环境因素

　　1.1.1.洗手和戴口罩。

　　1.1.2.保护性隔离，包括患者住层流室。最近的一项随机试验证明，保护性隔离与不进行保护性隔离在并发感染上无显著性差异。

　　1.1.3.其他，新鲜水果蔬菜及日常食物中含有大量的细菌，要注意进食加热过的食物，水果要去皮吃。另外，处于危险期的患者要尽量少去公共场合，不接触刚接种的儿童及其他患病的人。

　　1.2.微生物培养

　　即使没有癌症所致的感染的迹象也要对身体的分泌物进行培养，以便在发生情况时能准确地分析病情。

　　1.3.预防性用药

　　1.3.1.抗生素。①肠道不吸收药物，临床试验验证口服肠道不吸收药物不能起到预防作用。②哇诺酮类药物，使用诺氟沙星和环丙沙星能降低粒细胞减少的癌症所致的感染机会。化疗前常规使用诺氟沙星200mg静滴，每日2次，以预防感染。但由于耐药的发生率很高，应减少此类药物的使用。因为影响儿童的生长发育，此类药不被推荐在儿童中使用。③磺胺类药物，由于有潜在的骨髓毒性及其他的不良作用，这类药物不用于感染的预防。④第三代头孢类药物，非常有效的药物，但临床试验的结果显示此类药耐药的发生率增高，限制了临床使用。

　　1.3.2.抗真菌药。在一项临床试验中证明每日450mg的氟康唑治疗能降低局部或全身性的真菌感染。但综合众多的文献，目前用氟康唑进行真菌感染的预防还是有争议的。

　　1.3.3.抗病毒药。阿昔洛韦静注(6.25mg/kg，每日2次)或口服(200～400mg，每日3～5次)能预防单纯疱疹病毒感染。同样阿昔洛韦也能治疗巨细胞病毒感染，在骨髓移植后1个月内静脉高剂量(12.5mg/kg，每日3次)应用能降低巨细胞病毒感染的发生率。静脉用阿昔洛韦对所有的疱疹病毒都育治疗作用，对骨髓移植患者也能降低巨细胞病毒的感染率。

　　1.3.4.抗寄生虫药。磺胺甲唑一甲氧苄啶能预防卡氏肺囊虫感染.每月1次治疗的丙烷咪气雾剂也有预防作用。对来自肠类圆线虫感染流行地区的患者在进行免疫抑制治疗前必须进行大便培养及治疗。

　　1.3.5.免疫。对癌症所致的感染的患者进行预防接种，应用生物反应调节剂，如输注免疫球蛋白、单克隆抗体、水痘带状疱疹病毒免疫球蚩白等都能降低患者感染的发生率。

　　1.3.6.其他。粒细胞减少癌症所致的感染的患者静脉导管最好每72h更换1次;应尽量避免通过直肠测体温，使用直肠栓剂及不必要的直肠检查：另外，还应鼓励患者尽量下床活动等。

　　2.治疗：

　　2.1.癌症所致的感染的经验治疗

　　24h 2～3次口测体温超过38℃或1次超过38.3℃表明有感染存在。中性粒细胞小于0.5×10^9L，需应用抗生素预防感染.如果患者无粒细胞减少，则要结合其他检查结果以决定是否要用抗生素预防。在粒细胞减少时，在感染初期迅速应用抗生素能降低病死率。首选联合应用抗生素治疗。联合应用的优点是增加对各种细菌感染治疗的有效率。但是。联合用药不能降低耐药的发生率，而且不良反应也增加。

　　2.1.1.推荐方案。常用的方案是β内酰胺类药如青霉素或头孢他啶联合氨基糖苷类药物如妥布霉素。庆大霉素目前不常用，如果对a一内酰胺类药有严重的过敏反应，那么推荐亚胺培南单药或联合妥布霉素。

　　2.1.2.β内酰胺类药联合。优点是能避免氨基糖苷类药物的肾毒性和耳毒性。但这个方案对许多存在交叉耐药的革兰阴性菌无效。由于细菌对氨基糖苷类药物特别是妥布霉素和阿米卡星产生耐药的过程非常缓慢，β内酰胺类药联合的抗菌谱较β内酰胺类药联合氨基糖苷类的抗菌

　　2.1.3.疗程。如果持续粒细胞减少，则抗生素一般要连续用14d，即使治疗中体温已正常。当患者中性粒细胞已超过0.5×10^9/L并且热退，抗生素应用至热退后3d。

　　2.1.4.癌症所致的感染的抗真菌治疗。粒细胞减少患者应用广谱抗生素超过3～5d后发热仍然不退，要考虑抗真菌治疗。两性霉素B是抗真菌治疗的首选药物，起始剂量每日0.5～0.6mg/kg，输注时间超过2h。脂质体制剂或静滴时同时加用脂肪乳剂可减少反应的严重性。一般最小的总剂量为500mg。咪唑类衍生物如氟康唑、酮康唑和依曲康唑尚不能替代两性霉素B的作用。

　　2.1.5.氨基糖苷类药物的剂量。妥布霉素的初始剂量是2～3mg/kg，阿米卡星是8～10mg/kg。多中心的随机试验结果显示：阿米卡星20mg/kg每日1次给药的方案疗效较高，而毒性并不比每日3次的给药方法(6.5mg/kg，每8h 1次)高。

　　2.1.6.革兰阳性菌。万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有效。

　　2.1.7.其他。军团菌感染引起肺炎，可用磺胺甲唑一甲氧苄啶或红霉素。有牙龈炎或肛周压痛，可用甲硝唑或克林霉素。

　　2.2.癌症所致的感染的治疗策略

　　2.2.1.一般原则。培养物送检结果出来后必须根据药敏结果调整治疗方案。革兰阴性菌感染，虽然可单药选用头孢他啶或亚胺培南治疗，但对粒细胞减少患者通常还是选用两种均敏感的抗生素。革兰阳性菌感染用一种抗生素。

　　2.2.2.特殊癌症所致的感染。

　　2.2.2.1.导管相关败血症。此类感染的病原菌以葡萄球菌为主，明确诊断后去除留置导管，长期抗生素治疗。在经过3～4周治疗后大约有70%~80%的革兰阳性感染(如表皮葡萄球菌)能治愈：但革兰阴性菌感染治愈的可能性低于30%～50%;当发生真菌或皮下感染时，最主要的治疗是去除留置导管。

　　2.2.2.2.念珠菌感染。粒细胞减少癌症所致的感染的患者三处或以上不同部位(非血培养)培养出念珠菌，要考虑播散性念珠菌菌病的可能。如果从血标本中培养出念珠苗，行抗真菌治疗，如果患者同时留置导管，应拔除导管。患者出现皮肤病损，如皮下结节，需活检，并考虑是否是播散性念珠菌病。治疗首选药物是两性霉索B，一般的在念珠菌血症或播散性念珠菌病患者总剂量≥50Omg.而在留置导管引起念珠菌感染的患者在拔除导管后总剂量150mg即可。并用氟胞嘧啶常有协同作用。

　　2.2.2.3.曲霉菌感染。肺侵犯是最常见的临床表现，但粒细胞减少的患者还会出现大血管的血栓形成或广泛的播散性感染。在早期及时治疗能降低病死率.两性霉素B的推荐剂量是每日1.0～1.5mg/kg，总剂量为2.0g。

　　2.2.2.4.单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染。早期进行治疗癌症所致的感染有助于预防疾病播散。在免疫受损但肾功能正常的患者单纯疱疹感染时阿昔洛韦的剂量为6.25mg/kg，每8h 1次，静脉注射：水痘带状疱疹病毒感染时阿昔洛韦的剂量为12.5mg/kg，每8h 1次。若口服阿昔洛韦，则血药浓度是静脉用药的25%左右，因此在癌症患者不推荐口服阿昔洛韦治疗单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染。

　　2.2.3.生物反应调节剂的应用：

　　2.2.3.1.粒细胞输注，经临床试验验证.输注粒细胞对患者没有益处，通常不被推荐。

　　2.2.3.2.粒细胞集落刺激因子和粒一单核细胞集落刺激因子，临床试验表明G—CSF/GM—CSF能显著缩短化疗所致粒细胞减少的时间和提高粒细胞下降的低点，但对患者的生存期无影响。显示G—CSF/GM—CSF使发热及相伴的抗生素应用减少50% 。

　　2.3.癌症所致的感染的环境因素

　　2.3.1.洗手和戴口罩。

　　2.3.2.保护性隔离，包括患者住层流室。最近的一项随机试验证明，保护性隔离与不进行保护性隔离在并发感染上无显著性差异。

　　2.3.3.其他，新鲜水果蔬菜及日常食物中含有大量的细菌，要注意进食加热过的食物，水果要去皮吃。另外，处于危险期的患者要尽量少去公共场合，不接触刚接种的儿童及其他患病的人。

　　2.4.微生物培养

　　即使没有癌症所致的感染的迹象也要对身体的分泌物进行培养，以便在发生情况时能准确地分析病情。

　　2.5.癌症所致的感染的预防性用药

　　2.5.1.抗生素。

　　2.5.1.1.肠道不吸收药物，临床试验验证口服肠道不吸收药物不能起到预防作用。

　　2.5.1.2.哇诺酮类药物，使用诺氟沙星和环丙沙星能降低粒细胞减少的癌症患者感染机会。化疗前常规使用诺氟沙星200mg静滴，每日2次，以预防感染。但由于耐药的发生率很高，应减少此类药物的使用。因为影响儿童的生长发育，此类药不被推荐在儿童中使用。

　　2.5.1.3.磺胺类药物，由于有潜在的骨髓毒性及其他的不良作用，这类药物不用于感染的预防。

　　2.5.1.4.第三代头孢类药物，非常有效的药物，但临床试验的结果显示此类药耐药的发生率增高.限制了临床使用。

　　2.5.2.抗真菌药。在一项临床试验中证明每日450mg的氟康唑治疗能降低局部或全身性的真菌感染。但综合众多的文献，目前用氟康唑进行真菌感染的预防还是有争议的。

　　2.5.3.抗病毒药。阿昔洛韦静注(6.25mg/kg，每日2次)或口服(200～400mg，每日3～5次)能预防单纯疱疹病毒感染。同样阿昔洛韦也能治疗巨细胞病毒感染，在骨髓移植后1个月内静脉高剂量(12.5mg/kg，每日3次)应用能降低巨细胞病毒感染的发生率。静脉用阿昔洛韦对所有的疱疹病毒都育治疗作用，对骨髓移植患者也能降低巨细胞病毒的感染率。

　　2.5.4.抗寄生虫药。磺胺甲唑一甲氧苄啶能预防卡氏肺囊虫感染.每月1次治疗的丙烷咪气雾剂也有预防作用。对来自肠类圆线虫感染流行地区的患者在进行免疫抑制治疗前必须进行大便培养及治疗。

　　2.5.5.免疫。对癌症所致的感染的患者进行预防接种，应用生物反应调节剂，如输注免疫球蛋白、单克隆抗体、水痘带状疱疹病毒免疫球蚩白等都能降低患者感染的发生率。

　　2.5.6.其他。粒细胞减少患者静脉导管最好每72h更换1次;应尽量避免通过直肠测体温，使用直肠栓剂及不必要的直肠检查：另外，还应鼓励患者尽量下床活动等。