肝功能衰竭 （肝功能衰竭,肝衰竭）

　　1.肝功能衰竭的临床表现：

　　肝功能衰竭是由各种病因引起的综合征，具有共同的临床表现：

　　1.1.重度消化道症状：食欲低下或缺失，频繁呕吐，极度乏力，高度腹胀;

　　1.2.肝性脑病;精神神志改变至不同程度昏迷;

　　1.3.黄疽迅速加深：血清胆红素每日升高超过17μmol/L;

　　1.4.出血倾向：凝血酶原时间延长;

　　1.5.腹水;

　　1.6.肝脏进行性缩小;

　　1.7.后期出现多器官功能衰竭。

　　2.肝功能衰竭的一般症状：

　　全身乏力极其明显，呈进行性加重，常卧床不起，生活不能自理;CHF则在慢性肝病基础上，在某些诱发因素作用下症状迅速加重，乏力逐渐加重。

　　3.肝功能衰竭的消化道症状：

　　HF病人食欲低下，恶心、呃逆或呕吐;腹胀明显;黄疸出现后，消化道症状不缓解，反而日渐加重，以致消耗、衰竭。

　　4.黄疸：

　　黄疸主要是由于大量肝细胞的损伤、坏死和功能下降，使得能代谢胆红素的肝细胞日渐减少，以及代谢后的胆红素由毛细胆管通过坏死肝细胞间隙返流血窦。血清胆红素迅速上升，每日上升幅度常超过17μmol/L(1mg/dl);而ALT升高不明显或反而下降，呈现胆酶分离现象。因此，黄疸程度可大体反映肝衰竭的程度，或肝细胞坏死的程度。

　　5.肝臭与肝脏缩小：

　　在意识障碍出现前，由于含硫氨基酸在肠道经细菌分解生成硫醇，不能被肝脏代谢而从呼气中排出，因而患者常呼出一种特征性气味(肝臭)。肝脏进行性缩小，提示肝细胞广泛坏死溶解。

　　6.并发症：

　　6.1.肝性脑病：毒性物质在中枢神经系统内潴积引起脑功能改变，主要是代谢性改变，是可逆的。一般认为氨、硫醇、鲚胺、r-氨基丁酸或其他含氮产物在血浆和颅内蓄积，是肝性脑病发生的主要机制;目前认为内源性苯二氮卓激动物质(endogenous benzodiazepine ago-nists)及血氨等毒性物质，是引起中枢神经系统功能障碍的物质基础。

　　6.2.脑水肿：脑水肿是肝性脑病的重要原因，AHF病人中80%以上有脑水肿，LOHF发生脑水肿者较AHF少，CHF在肝性脑病后期合并脑水肿。颅内压(intracranial pressure. ICP)升高达3.33kPa(25mmHg)时称为颅内高压，是脑水肿的病理生理特征之一，脑水肿与颅内高压相关，但两者并不完全平行。引起ICP升高的因素：

　　6.2.1.经常移动病人的头部、体部，或不适当的体位;

　　6.2.2.颈静脉压迫，或激动、扰动、躁动、颤抖、抽搐;

　　6.2.3.动脉压升高;

　　6.2.4.严重低氧血症，高碳酸血症;

　　6.2.5.发热、呕吐、咳嗽或强烈的刺激;

　　6.2.6.应用血管扩张药。

　　脑水肿的临床表现，以瞳孔放大和呼吸节律改变为标志，同时可有收缩压升高，“去大脑姿势”和高通气状态，结膜水肿和视乳头水肿很少出现，由于脑水肿的临床表现大部分与肝性脑病重叠，部分脑水肿病人可没有任何征象，因此临床发现的脑水肿远少于实际发生数。如出现抽搐、昏迷加深、脑干反射和脑干功能损害，提示脑疝形成。脑水肿的发生主要是由于：①毒性物质及低氧血症引起血脑屏障损害，通透性增加，血浆蛋白漏出，使细胞外积蓄了富含蛋白的液体，引起脑间质水肿;②毒性物质在脑细胞内潴积，使细胞膜的渗透调节异常，引起脑细胞水肿。

　　6.3.出血：肝功能衰竭时由于凝血功能障碍，易发生出血。发生凝血功能障碍的机理：

　　6.3.1.肝细胞合成凝血因子和抗凝血因子减少;

　　6.3.2.许多凝血因子合成依赖维生素K，而胆盐分泌障碍使维生素K吸收不足;

　　6.3.3.HF时血小板质和量的异常;

　　6.3.4.弥散性血管内凝血(DIC)消耗掉大量凝血物质;

　　6.3.5.毛细血管脆性增加。

　　轻度凝血功能障碍者无明显出血表现，仅出现实验室检查异常;中、重度者有不同程度的出血倾向，乃至持续不止的出血。最常见的是皮肤粘膜出血;皮肤注射部位渗血、紫癜、淤斑、牙龈出血、鼻衄、球结膜出血、胃肠粘膜出血、生殖泌尿道出血、腹膜后出血，严重病例可引起颅内出血。

　　6.4.感染：肝功能衰竭病人各种免疫机制受损，血清补体，干扰素水平降低，调理素缺乏，单核细胞、巨噬细胞功能低下，因而易发生感染，且难以控制。另外，各种穿刺和插管，易发生各种医院内感染。尤其是肝脏对门脉血液的清洁作用减低，易受肠道细菌感染。

　　6.4.1.细菌感染：肝功能衰竭病人合并细菌感染的发生率达80%，但常漏诊。常见感染有：菌血症、肺炎、腹膜炎、膈F脓疡等。间歇性上呼吸道感染，潜在的胆道感染和不典型的腹膜感染在HF病人中也不少见。引起感染的致病菌大多为革兰阴性细菌或厌氧菌，呼吸道感染则常为革兰阳性球菌(葡萄球菌和链球菌最多见)。

　　6.4.2.真菌感染：多为继发的条件感染，以下因素易诱发：

　　6.4.2.1.肾衰竭;

　　6.4.2.2.长时间的抗菌治疗，导致菌群失调;

　　6.4.2.3.免疫功能极度低下。致病菌以白色念珠菌、弗状菌最多，其次为曲菌、毛霉菌、隐球菌等。可表现为肺炎、肠炎、尿路感染、脑膜炎或全身播散性感染。

　　6.5.肝肾综合征(hepatorenal syndrome)：是指HF病人发生的肾功能衰竭。肾组织儿-乎没有病变，肝功能衰竭改善后肾功能可完全恢复。多由于强烈利尿，放腹水或腹泻引起血容量锐减而出现急性肾功能衰竭所致，少数原因不明。其发生主要是由于HF时有效肾血循环量降低，缺血肾产生肾素增多而肝脏代谢减少，血浆肾素水平增高，转化为血管紧张素Ⅱ的水平亦高，使肾小球前血管收缩，肾小球滤过率降低，而致肾内血流分布改变。

　　临床表现为：

　　6.5.1.少尿，24小时尿量<300ml>150μmol/L;

　　6.5.2.肾小管功能正常：高渗尿，尿/血浆渗透压比率>1.0，尿钠浓度低，<10mmol l="">30;

　　6.5.3.扩容疗法较难使病情逆转。肝肾综合征多发生于HF的终末期，一旦发生，预后较差。

　　6.6.代谢紊乱

　　6.6.1.低氧血症和组织低氧：高乳酸血症及代谢性酸中毒是引起组织低氧的主要原因;动.静脉分流，出现低氧血症，组织低氧;坏死组织阻塞毛细血管，外周组织对氧的释放与摄取调节异常，均使组织缺氧。

　　6.6.2.低血糖：HF病人可出现低血糖，部分可出现低血糖昏迷，与肝性脑病很难鉴别，发生低血糖原因：

　　6.6.2.1.患者食欲低下，昏迷者不能进食使食入性糖原不足，肝脏内糖原耗竭;

　　6.6.2.2.大量肝细胞坏死，肝内糖原储备耗竭;

　　6.6.2.3.调节血糖的激亲生成下降甚至消失，肝糖原不能分解，糖原异生作用减弱至消失;

　　6.6.2.4.胰岛素灭活功能下降或丧失，血清胰岛素水平升高，血糖下降。

　　6.6.3.电解质平衡紊乱

　　6.6.3.1.低钠血症：表现为稀释性低钠血症，主要原因是细胞钠泵作用减弱，不能将细胞内钠泵出细胞外，导致细胞内液钠增加，细胞外液钠降低;另外，HF患者肾脏水潴留多于钠潴留，以及长期持续滴注大量无钠溶液也导致稀释性低钠血症，但总体钠可正常或增高。但如临床大量利尿、放腹水，和/或患者呕吐、腹泻时，则可引起真性缺钠，而发生急性低钠综合征。表现为：低血压、心动过速、休克、意识障碍、尿少、氮质血症等。

　　6.6.3.2.低钾血症：发生低钾血症原因：

　　6.6.3.2.1.低钠血症时，细胞内钠增多，为维持细胞内外离子平衡，钾从细胞内转移到细胞外，随尿排出，导致细胞内外液低钾;

　　6.6.3.2.2.继发性醛固酮增多，使钾从尿中排出增多;

　　6.6.3.2.3.长期大量滴注高渗糖液，钾随糖进入细胞内，导致低钾血症;

　　6.6.3.2.4.大量利尿，致钾丢失;

　　6.6.3.2.5.患者食欲低下或丧失，致钾摄入减少或缺如，频繁呕吐或腹泻，大量钾离子丢失;

　　6.6.3.2.6.低镁血症也可引起低钾血症。

　　6.6.3.3.低氯血症：多发生于低钾血症时，肝功能衰竭患者食欲低下或丧失，频繁呕吐，大量氯离子从胃液中丢失;应用排钠、排钾利尿剂时，氯离子同时从尿中排出。

　　6.6.3.4.低镁血症：低镁常与低钾伴随发生，主要因摄取减少或腹泻丢失而致低镁血症。镁对维持细胞内液钾浓度起主要作用，低钾血症不补镁，则低钾难以纠正。

　　6.6.3.5.低血钙与低血磷：低血钙与肝功能衰竭患者降钙素灭活作用减退，血清中降钙素水平增高有关。低血磷是由于呼吸性碱中毒，细胞外磷进入细胞内，此外昏迷患者糖无氧酵解增加，消耗磷增加所致。

　　6.6.4.酸碱平衡失调：以呼吸性碱中毒和呼吸性碱中毒合并低钾低氯性代谢性碱中毒较为多见。肝性脑病时，毒性物质刺激导致呼吸增快，通气过度，出现PaCO2降低，低碳酸血症，血pH值升高，血CI-可偏高，出现呼吸性碱中毒。当过多使用碱性药物和利尿剂时，易致呼吸性碱中毒合并低钾低氯性代谢性碱中毒。表现为PaCO2降低，低碳酸血症，血pH值升高，低K+、低CI-。值得注意的是，上述二型碱中毒均有CO2CP降低，易误认为代谢性酸中毒而补碱，加重病情，甚至导致肝性脑病，应注意鉴别。此外，由于低血压、低氧血症及组织缺氧，肾功能不全，导致体内乳酸等酸性代谢产物大量积聚，出现代谢性酸中毒。内毒素，脑水肿或并发呼吸道感染等引起呼吸抑制，出现高碳酸血症，引起呼吸性酸中毒。

　　6.7.肝肺综合征(hepatic pulmonary): HF患者由于肺内分流，通气/血流比分布不均匀，氧弥散障碍等导致低氧血症，出现肺功能损害。肝肺综合征发生机制：

　　6.7.1.HF时，较多未经灭活的血管扩张因子进入循环，使肺内毛细血管异常扩张，微血管通透性异常，氯未能充分弥散到血流的中心，导致血氧分压降低。

　　6.7.2.约1/3的肝功能衰竭病人发生非心源性肺水肿，多发生在脑水肿的同时，可能也是中枢性机制。

　　动脉血氧分压(PaO2)降低是诊断肝肺综合征的必要条件，HF病人PaO2<6.7kPa诊断可成立。

　　6.8.多器官功能衰竭综合征(multiple organ failure syndrome，MOFS)：AHF常引起MOFS，表现为外周血管扩张、低血压、肺水肿、急性肾小管坏死、DIC。MOFS发生机制：

　　6.8.1.微循环障碍，肝细胞坏死碎屑堵塞毛细血管床;血小板活化引起血管内皮损伤，导致肝内微循环障碍，是引起MOFS的发病基础。

　　6.8.2.肝脏清除功能降低，舒血管物质在系统循环中积聚。