肝功能衰竭 （肝功能衰竭,肝衰竭）

　　1.治疗概要：肝功能衰竭强调早期诊断，早期治疗，和综合支持治疗。维持内环境稳定，保证足够的热量和营养供应。密切监护观察病情，及时采取相应措施。应尽可能祛除致病因素。纠正水、电解质酸碱平衡失调。促进肝细胞再生。护肝退黄药物的选用。及时处理和观察并发症的发生。

　　2.治疗：肝功能衰竭目前尚无特效的治疗方法，死亡率仍然较高。因而强调早期诊断，早期治疗，和综合支持治疗。根据我们的经验，严密观察和准确判断病情变化，及时采取适当的治疗措施，对于提高抢救成功事十分重要。

　　肝功能衰竭的治疗原则是：维持内环境稳定，保证足够的热量和营养供应，去除致病因素，减少毒物生成吸收，改善肝脏血循环及提高氧供，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症。

　　2.1.肝功能衰竭的一般治疗：HF患者宜在监护病房中救治，密切监护观察病情，及时采取相应措施。严格隔离消毒，注意口腔、皮肤护理，限制探视，防止医院内感染。保证足够的热量及营养供应。HF病人每日热量常需2000kcal以上，饮食宜低脂、高热量、高维生素，蛋白质适量的易消化食物。蛋白质供给量1.5～2.0g/kg/天，成人每日约需100～120g，肝性脑病者应严格限制蛋白质摄入量，以减少肠源性氨的来源，每日低于40g，禁用动物蛋白，可用植物蛋白或支链氨基酸。血浆白蛋白过低、水肿、腹水时，应静脉补充白蛋白。HF时单用糖液常难以满足所需热量，因此静脉输注脂肪乳是必要的。HF病人常有低氧血症，提高氧供应及氧摄取，对改善全身代谢紊乱，减轻肝、脑、肾等重要脏器损害有重要意义，可予高压氧治疗，也可经鼻给氧或机械通气治疗。

　　2.2.肝功能衰竭去除致病因素：如病因明确，应尽可能祛除致病因素。病毒感染引起者可适当抗病毒治疗;药物中毒引起者应立即停用该药;酒精性肝硬化引起者应戒酒;妊娠脂肪肝引起者立即终止妊娠。.

　　2.3.纠正水、电解质酸碱平衡失调

　　2.3.1.低钠血症：以稀释性低钠血症多见，早期低钠一般以限制水的摄入以纠正血钠稀释，如血清钠<120mmol/L，且合并中枢神经系统症状者，应积极处理：

　　2.3.1.1.应用渗透性利尿剂，排水多于排钠;

　　2.3.1.2.抗利尿激素受体拮抗剂及K-鸦片样激动荆应用，促进水的排出;

　　2.3.1.3.补充高张NaCl可引起脑水肿，应严格限制。如发生真性低钠血症时，可根据血清钠水平，酌情补钠。

　　低钾低氯血症：可同时口服和静脉补钾，如尿量正常，每日至少需补充10%氯化钾30～40ml。

　　2.3.2.低镁、低磷血症：多与低钾血症并存，可用门冬氨酸钾镁溶液加入糖液中静滴，或用10%硫酸镁肌注。

　　2.3.3.酸碱平衡失调：代谢性碱中毒常因低钾低氧血症引起，补充氯化钾可纠正。呼吸性碱中毒以纠正原发病及过度通气为主，必要时可用5%氧气间断吸入，以消除低氧血症，提高PaCO2水平。不能仅凭CO2-CP降低便诊断代谢性酸中毒，血气分析表明绝大多病人有呼吸性碱中毒或同时有代谢性碱中毒，应用碳酸氢钠治疗会加重碱血症，促进氨中毒.即使有乳酸血症，主要应纠正低氧血症，休克或肾功能衰竭，可适当补充谷氨酸盐溶液。

　　2.3.4.减少毒物生成、吸收：HF合并感染时，内毒素产生明显增多，内毒素血症水平增高，进一步损害肝脏，应积极控制感染以减少内毒素产生。严格控制饮食中的蛋白质，保持大便通畅，减少肠道氨和其他毒性物质吸收。

　　2.4.促进肝细胞再生

　　2.4.1.促肝细胞生长因子(pHGF)：体外试验证明.PHGF能明显促进肝细胞DNA合成，改善肝巨噬细胞功能，减少TNF产生，降低实验性肝衰竭动物死亡率。可用pHGF 100～200mg/d直到病人明显好转。

　　2.4.2.人胎肝细胞悬液输注：妊娠4～6月健康孕妇水囊引产，将胎肝磨碎，180目不锈钢网过滤，静滴，每周2～3次，对AHF有一定疗效。由于保存和及时供应较难，目前已被pHGF所取代。

　　2.4.3.前列腺素El(PGEl)：有扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF产生，减轻肝损伤的作用。目前已有脂质体包裹的PGE1制剂问世，可延长PGE1在体内的半衰期，疗效更好。剂量为200μg加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，7～10天为一疗程。

　　2.5.护肝退黄药物的选用

　　2.5.1.甘草甜素(强力宁、甘利欣等)：有类似肾上腺皮质激素的非特异性消炎作用，而无加重继发感染的危险。有较强的保护肝细胞，使黄疽消退的作用。

　　2.5.2.茵栀黄或岩黄连注射液、门冬氨酸钾镁注射液等降黄疸药物可适当选用。

　　2.5.3.还原型谷胱甘肽制剂(TAD)及肝得健等药物对于保护肝细胞、加强肝脏解毒功能，有一定作用，也可酌情选用。

　　2.6.肝功能衰竭的并发症治疗

　　2.6.1.肝性脑病

　　2.6.1.1.去除肝功能衰竭诱因：积极防治或祛除一些诱发肝性脑病的因素，如：镇静剂和肝毒性药物、胃肠道出血、饮食蛋白超过耐受量、氮质血症、低钾血症、感染、缺氧、过度利尿等。

　　2.6.1.2.减少氨的产生和吸收：

　　严格限制饮食中的蛋白质，严禁牛奶、鸡蛋等高蛋白饮食。

　　乳果糖10～30ml口服3次/d，调整剂量至每日糊状便2～3次。不能口服者可鼻饲或灌肠。

　　口服抗生素，以抑制肠道细菌产氨。

　　2.6.1.3.抑制假性神经递质，纠正氮基酸平衡：肝性脑病时脑内许多神经递质代谢异常，左旋多巴可通过血脑屏障，竞争假性神经递质，使肝性脑病得到纠正。HF时血浆支链傍香氨基酸比率异常，可每日输注支链氨基酸250～500ml。

　　2.6.2.脑水肿：脑水肿是HF常见、重要的并发症，是致死主要原因之一。必须尽早发现，及时治疗。主要应用20%甘露醇脱水，剂量0.5～lg/kg静脉推注，5～10分钟推完，或在20分钟内快速滴完，每4～6小时重复一次。维持ICP<2.4kPa (20mmHg)。对甘露醇治疗无效或肾功能不全不能应用甘露醇者可用硫喷妥钠，此药起效作用快，肾功能不全时也可用药。但应注意可能引起的低血压。

　　2.6.3.出血

　　2.6.3.1.新鲜冰冻血浆：预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后，只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才应用，剂量为2～4单位，每6~12小时静滴一次。

　　2.6.3.2.新鲜血：一般不主张应用，只有在大出血，血容量骤减时才酌情适量输新鲜血以补充维持有效血容量。

　　2.6.3.3.凝血酶原复合物：可补充各种凝血因子，每次1瓶，2～3次/d。

　　2.6.3.4.血小板制刺：血小板少于50xl0^9/L者，应输注血小板。

　　2.6.3.5.维生素Ki: HF时胆盐排泌障碍，导致VitK1缺乏，应补充VitK1剂量为每日30mg。

　　2.6.3.6.H2受体拮抗剂：为预防消化道出血，应常规使用H2受体拮抗剂。如西咪替丁，雷尼替丁等。

　　2.6.4.感染：肝功能衰竭患者由于防御机制损害和医疗操作等原因容易发生感染，而且30%以上感染者无典型临床征兆，因此早期发现并给予积极治疗至关重要。目前多数学者主张预防性用药，以减少严重感染发生机会，降低病死率，提高存活率。

　　按培养药敏结果选择抗生素，尽量避免使用对肝、肾有损害药物。药敏结果未报告前，可先给G-杆菌敏感药物，选用半合成青霉素类，合成头孢菌素类，或喹诺酮类。感染明显者可联合用药。厌氧菌感染者用甲硝唑或替硝唑;真菌感染者可考虑使用肝毒性相对较小的氟康唑或咪康唑，慎用伊曲康唑。

　　2.6.5.肝肾综合征

　　2.6.5.1.防止诱发因素：消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克、应用损害肾的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。

　　2.6.5.2.扩充血容量：必须纠正低血容量，严密注意出入量平衡，适当补充血浆，白蛋白或晶体液。

　　2.6.5.3.改善肾灌注：持续静滴多巴胺2～4μg/kg/小时，以扩张肾血管，改善肾的灌注。

　　2.6.5.4.持续动静脉血液渗滤：高钾，酸血症，水超负荷时可考虑应用。

　　2.7.人工肝支持疗法

　　人工肝的作用是祛除体内的内毒素、毒物、代谢产物、过多的胆红素等，使体内的伤肝因子减少，内环境得到改善，为肝细胞的再生、肝功能的恢复或为等待合适的移植供体肝争取时间，早期应用效果较好。人工肝支持系统的工作方式主要有：血液透析，血液滤过，体外肝灌注，活性炭灌流，血浆置换等。可根据患者具体情况，选用其中1～2种方式。

　　生物人工肝支持系统(bioartificial liver support system)：近年来发展迅速，是基于培养肝细胞的体外人工肝支持，不仅可部分弥补肝脏的解毒功能，而且可产生一些重要的肝蛋白，包括凝血因子等活性物质，并提供某些复杂的肝细胞代谢活性。但这种治疗方法尚存在肝细胞的来源、数量、培养细胞活性的保存以及生物反应器强化设计等问题。需作进一步临床试验以证实其安全性和疗效。

　　2.8.肝移植

　　2.8.1.原位肝移植(orthotopic liver transplantation)：切除病肝，在原位植入供体肝。是目前治疗AHF最有效的方法。随着免疫学配型和外科手术等技术的进步，以及新型、高效、副作用小的免疫抑制剂的问世，肝移植1年存活率可达80%～90%，5年存活率也可达50%左右。但目前仍存在供体肝的来源困难以及移植反应未能完全解决等问题。

　　2.8.2.异位肝移植(heterotopical liver transplantation)：病肝仍留在原位，供体肝移植于非解剖位置，待病肝恢复后再除去供体肝。由于腹腔内空间小，使血管扭曲，或病肝与供体肝竞争，以致供体肝门脉灌流不足，肝静脉回流又常受阻，故异位肝移植成功者较少。

　　2.8.3.辅助肝移植(auxiliary liver transplantation)：切除部分病肝，在原位植入相应的供体肝叶。辅助肝移植可以提供暂时肝功能支持，给自身肝脏再生的时间，当自身肝再生，肝功能恢复后可停用免疫抑制剂。缺点是移植技术困难，肝功能衰竭术后并发症发生率高。

　　2.8.4.肝细胞移植(hepatocyte transplantation)：适用于AHF，提供短暂的代谢支持，预期渡过危险期，自身肝细胞可再生而病人恢复。此方法技术操作简便，对机体生理环境干扰小，并且一个供体可供多个受体。最近动物实验研究表明，将肝细胞移植至AHF动物肝脏后，动物的肝性脑病分级改善，存活时间延长，体内血氨浓度显著降低。目前各种肝细胞移植方法比较安全，很少发生肝功能衰竭并发症。