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肝内胆汁淤积症的诊断

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　　肝内胆汁淤积症的诊断检查：

　　(一)肝内胆汁淤积症的实验室诊断

　　1.血清胆红素主要是结合型胆红素增高，血清胆红素总量一般不超过342μmol/L，也有高达855μmol/L者，结合胆红素占50%或更高。胆汁淤积减轻后胆红素可迅速降低，轻度的胆红素增高可恢复至正常。血清胆红素增高除胆汁淤积时胆红素反流入血外，与红细胞寿命中等缩短也有关。若1min胆红素/总胆红素>50%(正常35%以下)提示胆汁淤积可能性大。

　　2.血清胆酸胆固醇在肝内合成后，一部分由胆道排泄，一部分在肝细胞微粒体内经羟化、氧化形成三羟与二羟初级胆汁酸，而以三羟胆酸为主再与牛磺酸、甘氨酸等结合形成胆盐。肝内胆汁淤积时三羟/二羟胆酸浓度比例增高，正常为接近1，胆汁淤积合并肝实质损害时，或在原发性胆汁性肝硬化的进展期其比例小于1。

　　3.血清脂质总脂、胆固醇、β脂蛋白、β球蛋白等增高，血清甘油三酯增高。血清胆固醇浓度增高多发生于胆汁淤积后期，病期愈长，胆固醇愈高而长期持续，因此，慢性比急性胆汁淤积增高明显，但不能根据血清胆固醇浓度来衡量胆汁淤积的严重程度。严重肝细胞损伤时，血清胆固醇水平降低。低密度时蛋白X(LP-X)肝内、肝外胆汁淤积时均显著增高，正常人则为阴性。肝内胆汁淤积症后24h开始出现，是诊断较为可靠的一种实验室诊断法，但不能区别肝内与肝外胆汁淤积。

　　4.肝内胆汁淤积症的血清酶的变化

　　(1)转氨酶：肝内胆汁淤积早期往往伴有肝细胞损害或坏死，但转氨酶开始往往正常。转氨酶一般为轻至中等度增高，若不伴有肝细胞损害，增高很少超过正常值的3倍。

　　(2)碱性磷酸酶(ALP)：原发性胆汁性肝硬化、药物性肝内胆汁淤积或肝内胆汁淤积症性肝炎时ALP显著增高。在原发性胆汁性肝硬化时ALP增高比黄疸出现早。当胆红素不增高或恢复到正常，而ALP活性增高提示有胆汁淤积。肝细胞性及溶血性黄疸时ALP -般正常或轻度增高。因此测定ALP尚可鉴别黄疸的原因c AIP同工酶测定，肝内胆汁淤积时ALP2>AIP1。

　　(3)γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：血清中的γ-GT主要来自肝脏，在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮细胞中，除妊娠和避孕药引起的胆汁淤积外，γ-GT均增高。阻塞性黄疸，特别是由癌肿所致者增高显著，肝内胆汁淤积尤以肝内胆汁淤积症性增高明显，可达正常值的10倍。

　　(4)亮氨酸氨基肽酶(LAP)：是一种蛋白酶，以肝、胰、胆及小肠内含量最为丰富。血清正常值男性为18.3~36.7U，女性为16.3~20.2U。肝外和肝内胆汁淤积时LAP活性显著增高，尤其在癌性阻塞时，其活力随病情进展而持续增高。

　　(5)5’-核苷酸酶(5’-NT):在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内，由胆管上皮分泌。血清正常值为1.6~17U。肝外阻塞性黄疸时5’-NT可明显升高，有的可高达正常的6倍以上。肝内胆汁淤积尢其伴有肝细胞受损时5’-NT也常增高。

　　5.血清学凝血酶原时间延长、Ⅱ、Ⅶ、X因子减少。抗纤维蛋白酶减少，抗纤维蛋白溶解酶增高。

　　6.免疫学有些病人有免疫球蛋白增高。胆汁淤积性肝炎时IgG增高明显。原发性胆汁性肝硬化、小叶内胆管稀少症时IgM增高，有些病人如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎时表现抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(ASA)增高。上述变化对胆汁淤积诊断均无特异性。

　　(二)肝内胆汁淤积症的影像学诊断

　　1.B超不但可区别肝内还是肝外梗阻，还可确定梗阻的部位，肝内胆汁淤积症确诊率可达90%以上。肝外胆汁淤积时B超可清晰显示扩张的胆管和末梢胆管。但肝内胆汁淤积时肝胆管无扩张，可供两者作鉴别。

　　2.放射性核素肝胆动态显影目前主要用99mTc标记的肝胆显影剂，其优点：①适合扫描照相，有较高的分辨率;②标记简便快速;③肝胆显影迅速，总胆管显影清晰;④对病人辐射剂量小。

　　3.CT或磁共振成像

　　对确定胆汁淤积病因有一定确诊价值。

　　(三)内镜诊断

　　目前用于肝内胆汁淤积症诊断的内镜有胆道镜和腹腔镜。腹腔镜可区别肝内或肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积时肝脏多呈红色，仅少数呈红棕色，肝肿大轻，胆囊空虚，肝外胆汁淤积时肝脏呈绿黑色，胆囊肿大或有病变，肝脏肿大较明显，边缘圆钝，表面可见扩张的黄色小胆管。最近日本Fujioka等(2002)报告抗线粒体抗体(AMA)阳性和阴性PBC病人的腹腔镜特征，AMA(+)淡黄白色(92%)，棕黑色(73%)，温柔波浪形(67%)，微红色斑(38%)和淡黄白结节(32%)，另一方面腹腔镜发现沟样凹陷、微红色标记和宽而小的凹陷在PBC与自身免疫肝炎相比是不常见.AMA(+)和AMA(-)PBC腹腔镜所见无什不同。常见和不常见腹腔镜所见的记分法AMA(+)PBC为5.5±1.5，AMA(-)PBC为5.6±2.0。作者等指出，腹腔镜记分法有助于AMA(-)PBC的诊断。目前临床上采用的胆道镜有经口的胆道内镜、经皮经肝胆道内镜及术中术后胆道内镜三种，其中以经皮经肝胆道内镜应用较多。阻塞性黄疸病人经皮经肝穿刺引流术后通过引流管插入细短的胆道镜，从病变肝侧胆管插入至主病变，可进行观察诊断及作活检。

　　肝内胆汁淤积症的鉴别诊断：

　　(一)与肝外胆汁淤积鉴别

　　两者的鉴别可从临床表现、生化改变及组织学三个方面进行鉴别。

　　(二)与肝细胞坏死鉴别。

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