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孤立性直肠溃疡综合征的诊断

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　　孤立性直肠溃疡综合征的诊断检查：

　　一、辅助检查

　　1直肠指诊

　　肛管直肠交接处可触及增厚而活动的黏膜，有压痛，有时硬变区呈结节状或绒毛状，有时硬变区呈结节状或绒毛状，易误为息肉或癌。因临床表现多样而无特异性症状，常误诊为直肠癌而施行根治性手术。偶可在直肠下端触到环状狭窄。

　　2结肠镜检查

　　溃疡常位于①完全性直肠脱垂的顶端;②会阴下降综合征的直肠前壁黏膜脱垂处;③脱垂痔的顶端。多数为孤立性单发性溃疡或糜烂性病变，少数溃疡也可多发。溃疡的大小自火柴头大小至数厘米，多数直径在2cm左右，外形上，1/3为直线形，1/3为圆形或卵圆形。单个溃疡多较浅表，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。直肠腔中有黏液及血液，黏膜充血及水肿。

　　3钡灌肠检查

　　可显示溃疡、息肉、狭窄和结节等直肠壁的慢性病变。

　　4盆底肌电图检查

　　本病患者盆底肌电图表现多数异常。表现为排便时肛管括约肌不能放松。

　　5肛管内超声检查

　　肛管内括约肌直径和截面积可比正常人显著增加，肛管外括约肌有相似改变;外、内括约肌厚度之比明显下降。对于以排便障碍为主要表现的患者，超声检查发现肛管括约肌肥厚有助于SRUS的诊断。

　　5排粪造影

　　可显示内脱垂溃疡位置及大小。

　　6肌电图

　　显示盆底肌反常电活动。

　　7病理活检

　　黏膜层呈轻重不一的非特异性慢性炎症，一般炎症症状较轻，显示为散在以淋巴单核细胞为主的慢性炎症细胞浸润。较特异的病变是黏膜表面糜烂或深浅不一的溃疡形成，但溃疡局限于黏膜固有层较表浅，溃疡或糜烂表面有炎症渗出，可形成伪膜样结构，较早期病变是黏膜肌层增厚，腺体之间结缔组织纤维及平滑肌增生，增生细胞极向与表面垂直;较晚期病变有明显表浅性坏死及溃疡形成，溃疡底有肉芽组织形成，腺体之间有明显纤维及平滑肌增生，黏膜层明显不规则肥厚，增生肥厚的黏膜肌层与固有膜内增生间质连为一体，黏膜下层也有明显纤维组织增生，较早期病变，腺体无明显变化，稍后期病变可见腺隐窝上皮杯状细胞减少，腺上皮增生，核稍大，结构稍不规则;较严重、较晚期病变则可见增生腺体大小形状不一，且有轻度极向紊乱，少数腺体可移入黏膜肌层内或黏膜下层增生的间质内。从病理切片图像看易误诊为癌。肉眼或内镜下所见息肉或结节状病变主要由增生间质组成，故触之较硬，这是易疑为癌的原因。黏膜下层血管常有管壁增厚及透明变性。

　　鉴别诊断：

　　1活检

　　可与直肠癌、溃疡性结肠炎、克隆病及绒毛状腺瘤相鉴别。

　　2组织学鉴别

　　(1)虽然腺上皮有杯状细胞减少甚至消失，核增大，腺体不规则及“浸入”黏膜下层现象，但腺上皮无复层，核大小及结构一致无明显异型性，上皮细胞极向较规则。

　　(2)浸入黏膜下层的腺体周围无明显瘢痕性癌性增生，增生间质为纤维平滑肌组织，前者无平滑肌增生。

　　(3)黏膜肌层无明显浸润破坏现象。

　　(4)黏膜下层血管壁增厚、透明变性、无腺体浸润现象。此种综合征增生的上皮可否恶变，文献上尚无报道，但按慢性炎症增生的上皮都可恶变的一般规律，该综合征病变内增生的上皮似乎也可恶变。此问题值得进一步探讨。因此，如果增生的上皮异型性非常明显，具有癌的上皮及间质的特征时要注意除外癌变。

　　(5)少数病例移入黏膜下层的腺体有囊性扩张甚至有黏液潴留，也有人认为这种囊性腺体不是腺体真正增生浸润形成的，而是较深在溃疡继发脓肿形成，即由于脓肿吸收后上皮再生下陷修复形成的。因此，当黏膜下有明显腺体囊性扩张，甚至黏液池形成时，要与深在性囊性直肠炎鉴别，后者常有溃疡性结肠炎的病变，而且病变累及范围较大，故有人称此综合征中有黏膜下囊性腺体形成者为局限性深在性囊性结肠炎(localized colitis cystica profunda)。

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