器质性意识障碍状态 （器质性意识障碍状态,意识）

　　器质性意识障碍的病因概要：

　　器质性意识障碍的病因主要包括5个大方面：脑占位性病变、脑部炎性疾病、脑部损伤及异物、癫痫及先天性脑部疾病、脱髓鞘疾病及脑血管疾病、其他等直接病因;各内脏器官疾病、营养代谢疾病、内分泌及免疫性疾病、外科疾病、外科疾病、妇产科及其他科疾病间接病因;精神因素、营养代谢疾病、心理素质及遗传因素、其他因素等。发病机制有脑嚣质性损害脑结构学改变神经受体、速质改变、脑电生理改变脑循、环血流改变、脑代谢功能改变。

　　器质性意识障碍的详细解释：

　　器质性意识障碍的病因和发病机制

　　(一)病因和因素

　　1.直接性病因

　　一切脑部器质性疾病及损害都可成为意识障碍的直接原因。

　　(1)脑占位性病变：各种不同的原发性脑瘤和转移性恶性肿瘤，后者能更早地引起(肿瘤不能发生意识障碍，只能引起意识障碍)。

　　(2)脑部炎性疾病：包括各类不同的感染性疾病，如细菌性感染、病毒性感染、寄生虫性感染等。

　　(3)脑部损伤及异物：一切颅脑外伤及颅内异物都可引起意识障碍。

　　(4)癫痫及先天性脑部疾病：各类癫痫都可出现癫痫性意识障碍，且可出现各类复杂的意识障碍。先天性各类痴呆、精神发育迟滞、脑积水时都可出现意识障碍。

　　(5)脱髓鞘疾病及脑血管疾病：一切中枢神经系统的脱髓鞘病变都可引起意识障碍。曾见报道，误诊为精神分裂症、躁狂抑郁性精神障碍10余年的多发性硬化患者，最后死于意识障碍、昏迷、呼吸循环衰竭。无论先天性或后天性脑血管疾病患者都可出现意识障碍，器质性意识障碍状态的病因更多见于脑溢血患者，也曾见误诊为精神分裂症的蛛网膜下腔出血的23岁女性患者，由神经科转入精神科治疗，最后腰穿血性脑脊液才确诊。

　　(6)其他：一切脑部疾病时都可出现意识障碍，而且皆为器质性意识障碍。

　　2.间接性病因

　　腑部以外的疾病也可引起意识障碍，一般为病理生理学改变，是由躯体疾病引起的，而又影响脑功能的改变，出现意识障碍。

　　(1)各内脏器官疾病：如脑综合征、心脑综合征、肺脑综合征、肾脑综合征、肝脑综合征;血液系统疾病，如各类贫血、粒细胞缺乏症、白血病，血友病等。

　　(2)营养代谢疾病：各类营养缺乏症、糖尿病等都可间接引起意识障碍。

　　(3)内分泌及免疫性疾病：如甲状腺功能亢进或减退症、阿狄森病、席汉病等;免疫性过敏性疾病，如哮喘病、系统性红斑性狼疮等都可引起意识障碍。

　　(4)外科疾病：如溃疡病胃穿孔、外伤性骨折等都可引起意识障碍。

　　(5)妇产科及其他科疾病。

　　3.直接、间接原因混合型

　　常见于中毒性疾病，器质性意识障碍状态的原因如农药中毒、工业中毒、精神药物中毒及毒品中毒。无论急性中毒.还是慢性中毒，都有间接和直接脑器质性损害及功能障碍引起的意识障碍。

　　4.有关因素

　　(1)精神因素：精神因素诱发意识障碍常见于躯体疾病患者，曾见急性黄色肝萎缩的36岁女性患者，病史汇报中提出“与公婆打架”引起精神失常。曾一度误诊为癔症，最后出现黄疸经治疗无效而死亡。

　　(2)有精神障碍：发现有某些精神障碍的患者，合并躯体疾病更易出现意识障碍，但是往往延误诊断，忽视治疗，而造成治疗效果不良，或意外发生。

　　(3)心理素质及遗传因素：心理素质脆弱的个体或家族有精神疾病阳性遗传史的个体，都易出现意识障碍。

　　(4)其他：器质性意识障碍状态的病因如多种疾病合并躯体虚弱、过度疲劳都易促发意识障碍。

　　发病机制

　　l.脑嚣质性损害脑结构学改变

　　(1)大脑皮质急性弥漫性受损：急性脑皮质损伤、一切急性脑损害的疾病直接影响了脑结构，使其发生改变。影响了皮质功能，导致皮质兴奋性和抑制性破坏、失衡，皮质下情感中枢过度兴奋。因此皮质中枢受破坏，思维、分析中枢的功能也受破坏，注意中枢失去功能，使其注意思维、情感失控等，导致患者对周围及自身的认识能力发生障碍，产生不同类型的意识障碍。这类意识障碍大多有大脑皮质的普遍性抑制的表现特征，表现为有关大脑皮质对意识有影响的中枢功能发生障碍。

　　(2)边缘系统意识有关中枢结构性受损：临床观祭发现，颞区外伤时最易出现意识障碍、休克、昏迷等，拳击性意识障碍，颞叶外伤性的意识障碍，器质性颞叶癫痫性意识障碍。这些区域出现急性出血、缺血、梗死、坏死、细胞变性及退化或凋亡溶解，尤其较大范围的改变，都可引起意识障碍。

　　(3)脑干、网状系统受损、结构学改变：丘脑、脑桥、延髓生命中枢，器质性意识障碍状态的病因是尤其网状上行激活系统受损，使结构学发生改变，阻断了上行激活系统，致使传到大脑有关意识中枢的刺激兴奋信息被阻断，影响了皮质中枢的感知系统，导致意识障碍。

　　(4)其他：垂体系统、小脑及皮质下系统受损时也可出现意识障碍。

　　但是，脑皮质局限性病灶不一定引起意识障碍。曾见l例精神分裂症患者，自伤将3个3 cm长的铁钉头顶部砸人，病人并未出现意识障碍，由神经外科手术将3个铁钉拔出后(未开颅)，观察1年也未见癫痫发作性意识障碍。这就说明，中枢神经系统急性弥漫性脑损害时，易出现意识障碍。

　　中枢神经系统慢性弥漫性脑损害、结构学改变时，也可出现意识障碍，但是较少见，且与损害部位有关。因此，脑器质性疾病的意识障碍称之为急性脑病综合征。

　　(5)间接脑器质性损害的脑结构学改变时：器质性意识障碍状态的病因常见①中毒性疾病所致脑器质性损害的脑结构学改变：急性中毒性疾病，如急性药物中毒性昏迷，药源性脑水肿、药源性脑缺血性结构学改变，一氧化碳急性中毒及后遗症脑结构学改变，有机磷中毒及重金属中毒等都可引起脑结构学改变，出现意识障碍、痴呆等，多在急性期;②各脏器疾病所致脑器质性损害的脑结构学改变，如肺脑综合征、肾脑综合征、肝脑综合征、心脑综合征等，都可引起脑器质性损害脑结构学改变，出现意识障碍。

　　(6)躯体疾病、营养代谢及内分泌疾病所致脑器质性损害的脑结构学改变;备类癌肿、感染性疾病、血液疾病、糖尿病代谢营养性疾病、酸碱紊乱、水电解质失调等，严重者都可引起脑器质性损害的脑结构学改变，发生意识障碍。这些疾病发生的意识障碍分为功能性和器质性。

　　(7)微量元素缺乏所致脑损害的脑结构学改变：常见于婴幼儿微量元素缺乏引起的意识障碍：①婴幼儿钙缺乏所致脑损害引起抽动等;②低钠综合征;婴幼儿产生低钠引起嗜睡等;③低钾综合征：低钾除引起心脏病外也可导致昏睡;④其他等。

　　在上述损害提到的结构学改变中，除大脑皮质、边缘系统受损引起意识障碍外，意识障碍的直接懈剖学基础是网状结构。网状结构的生理功能十分复杂，直接与觉醒和睡眠有关。它直接维持人的觉醒状态，其器质性和功能性损害使觉醒状态不能维持，出现意识障碍。其主要作用是同状上行激活系统的传导性上行激活。网状结构由中央核群的四个核、网状小细胞核和其他一些儿茶酚胺神经核组成，即躯体和内脏感觉经脊髓网状束进入脑干网状结构，然后进入上行网状激活系统，并从延髓，经脑桥、中脑被盖、丘脑底和下丘脑背部上行，一部分终止于丘脑内板内核群和网状核、继而影响额、顶叶的皮质;另一部分穿过间脑，直接经内囊弥散性投射到大脑皮质的广泛区，称弥散投射系统。器质性意识障碍状态的病因是如果这一传导系统、皮质有受损性结构学改变.必然可能出现意识障碍。这是意识障碍的神经解剖学基础。其他如间脑、隔部、胼胝休部也与意识障碍有关。所以由丘脑、丘脑底部、上丘脑和下丘脑四部分纽成的问脑某些部位受损时。也可出现意识障碍。隔部和胼胝体部是边缘系统的一部分，其受损时也出现意识障碍。

　　2.神经受体、速质改变

　　(1)儿茶酚胺改变：上行网状激活系统为多突触的传导系统，一部分神经元递质是乙酰胆碱，一部分神经元递质是去甲肾上腺素。其功能的完善和正常主要是维持觉醒一睡眠一觉醒周期和注意等生理功能。这种传递功能失控就可能出现意识障碍，若上述各中枢广泛的传递功能失控，就会出现意识障碍。去甲肾上腺素含量增多，必奋了肾上腺素能神经，相继胆碱能神经受抑制，尤其脑中枢出现这种现象，造成有关中枢系统去甲肾上腺素，乙酰脑碱平衡失调，这就是意识障碍的受体、递质传导基础。抗胆碱药物中毒就是一个典型的例子。

　　(2)乙酰胆碱递质改变：有关中枢系统乙酰胆碱的功能是提高记忆，但以提高注意力为主，但也直接影响意识状态。乙酰胆碱递质是维持意识状态的主要递质，器质性意识障碍状态的起因是萁含量增多或减少会使去甲肾上腺素/乙酰脑碱失衡，可出现意识障碍。有机磷中毒就是典型例子。

　　(3)5一羟色胺改变：5一羟色胺(5一HT)为维持注意、记忆、觉醒的另一种神经递质。上行网状激活系统传导的一种递质就是5一羟色胺。与意识障碍有关的中枢系统受损，5一羟色胺受体。递质发生改变.都可引起意识障碍。抗抑郁药物中，5一羟色胺再摄取抑制剂引起的5一羟色胺综合征的意识障碍，就是由5一羟色胺兴奋、亢进所致。

　　(4)多巴胺系统改变：多巴胺系统受到破坏，尤其与意识有关的中枢系统的多巴胺系统功能受到破坏，就会出现意识障碍。精神科临床上很有体会，抗精神病药物引起的恶性综合征，最易出现意识障碍。恶性综合征的原因之一就是抗精神病药物抑制了脑多巴胺系统，使其功能引起衰竭、抑制。如多巴胺有关递质如D2等含量过低引起的恶性综合征，使用多巴胺激动剂如演隐亭激动丘脑的多巴胺受体，可有治疗作用。另一方面，有关意识障碍的中枢系统的多巴胺功能亢进也可引起意识障碍、紊乱性兴奋、幻觉妄想等。

　　总之，器质性意识障碍状态的病因与意识有关的脑中枢系统、神经受体和递质多方面的功能失调、紊乱，可出现意识障碍，它更是器质性意识障碍的基础，发病机制之一。

　　3.脑电生理改变脑循

　　由于意识障碍表现类型及原因不同，可出现不同表现的异常脑电图改变。从清醒转人睡眠则有击同步化的电活动转为同步化电活动变慢，波幅增高。实验证实，动物延髓尾端下部横切断形成的孤立脑的脑电出现周期性的觉醒睡眠波;中脑上、下丘之间切断，出现高电压慢活动;脑桥损害(腹侧面)性闭锁综合征出现慢性高电压慢活动;脑桥中下段损害的昏迷病人，出现α节律为主的α型昏迷等。提示意识障碍的脑电活动与机体全身的感觉刺激传人大脑皮质的闸门开或关有关。另一方面，脑电图改变也直接与脑器质性损害、结构学改变有关，它可成为病因学诊断的一个重要参考条件。这将在各论中重点介绍。

　　4.脑循环血流改变

　　有部分疾病由于血循环、脑循环的改变，造成脑循环障碍、脑供血障碍，器质性意识障碍状态的病因如脑血管痉挛、椎动脉供血不足、普遍性脑缺血等。由于供血不足，影响了大脑的有氧代谢受损，影响了皮质功能而出现意识障碍、脑出血性昏迷或意识模糊状态。

　　5.脑代谢功能改变

　　缺氧可引起脑无氧代谢增加性、有氧代谢减少性意识障碍，低血糖可引起脑有氧糖代谢障碍性意识障碍。胰岛素低血糖治疗精神疾病。胰岛素昏迷治疗精神疾病，就是使用胰岛素加速了糖代谢分解，使大脑产生低血糖，直接影响大脑的有氧糖代谢的产生意识障碍、昏迷治疗精神疾病。这是一个典型的例子。