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器质性意识障碍状态的诊断

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　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断原则：

　　首先通过病史、观察及检查，评定有无意识清晰度的降低、意识范围的改变及意识内容变化;并确定上述二种障碍的主要障碍;然后评估言语抑制的严重程度，确定意识障碍的深浅;器质性意识障碍状态的诊断根据表现特征，进行意识障碍的分型;确定病因学及疾病诊断;最后根据病情，预测其发展，制订综合性治疗措施。

　　2.鉴别诊断：

　　第一，判定有无意识障碍;第二，要鉴别以何类意识障碍为主要改变;第三，意识障碍分型鉴别诊断;第四，病因学疾病的鉴别诊断。

　　器质性意识障碍的鉴别诊断中，既要排除精神运动性兴奋的非意识障碍型，卫要排除痴呆和功能性意识障碍。

　　2.1.非意识障碍性精神运动性兴奋状态

　　它不同于器质性意识障碍性运动性兴奋，器质性意识障碍状态的检查具有以下特征：

　　2.1.1.多方检查无原发躯体病或器质性疾病，或存有但严重程度不足以引起意识障碍;

　　2.1.2.多方观察病人不存在定向力障碍，器质性意识障碍大都有定向障碍;

　　2.1.3.整个精神活动尚协调、统一，器质性意识障碍不协调、不统一;

　　2.1.4.行为、动作随意性、灵活性、目的性较强，器质性意识障碍行为动作无目的，随意性、灵活性也有障碍：

　　2.1.5.觉醒一睡眠的节律较正常，器质性意识障碍呈现紊乱状态，夜间兴奋、躁动状态;

　　2.1.6.前者若有躯体疾病。当恢复后精神症状可加重等分离现象。后者原发病恢复后精神症状相继消失(多在两周内恢复)。而且功能性精神运动性兴奋很少查到神经系统阳性体征。

　　2.2.痴呆

　　不存在意识障碍的痴呆也容易被误诊为意识障碍，但它不同于意识障碍，具有其特征：

　　2.2.1.痴呆为慢性脑病综合征或后遗症，并非急性脑病综合征;

　　2.2.2.表现为慢性状态，不可恢复，意识障碍为急性可恢复的(6个月内);

　　2.2.3.痴呆是认知损害，是记忆、智力的减退，影响其生活、工作和学习;意识障碍是对周围和自我认识的破坏，注意力、感知都受破坏;

　　2.2.4.痴呆只有重复痴呆才影响定向的判定。器质性意识障碍最易出现定向力障碍;

　　2.2.5.痴呆病人行为动作的目的较明确，只是灵活性可能受影响;意识障碍病人的行为动作的目的性多有障碍，而随意性、灵活性也不协调、不统一;

　　2.2.6.痴呆有原发慢性脑器质性疾病;器质性意识障碍原发病可能是躯体疾病，只有严重脑损害才转化为痴呆。

　　2.3.功能性意识障碍

　　精神科最常见的是由心因性痰病所致。器质性意识障碍状态的诊断多为心理创伤促发大脑皮质的保护性抑制，使疾病皮质下中枢活跃。有关精神分裂症和躁狂症的意识障碍尚无定论。它不同于器质性意识障碍，其特征是：

　　2.3.1.是由精神创伤、生活事件引起的急性发作性意识障碍，后者多为持续性的意识障碍。

　　2.3.2.前者常见朦胧、模糊状态，后者多为谵妄、错乱状态。

　　2.3.3.前者知、情、意反映的内容多与心因、生活事件有关，提及生活事件反应强烈;后者有心理因素的患者也完全由心内所致。曾有1例急性坏死性肝炎昏迷患者，因婆媳不和促发谵妄状态，自称“到了花果山，看见了多只毛猴，”其后肝昏迷死亡。

　　2.3.4.前者意识障碍很浅，甚至只是意识范围缩窄，睡眠一觉醒的节律不很紊乱;后者意识障碍较深，可进入混沌、昏睡、昏迷，且有意识障碍期，睡眠一觉醒节律紊乱。

　　2.3.5.前者精神症状，若并发躯体疾痫时，有分离现象、呈负相关;后者的表现特征与原发病呈正相关、正平行关系，甚至可查到神经系统阳性体征。

　　2.4.非意识障碍性木僵

　　常见于精神分裂症紧张型及抑郁症型木僵。它们不同于器质性昏睡木僵状态。其特征：

　　2.4.1.多方器质性意识障碍状态的检查无意识障碍，更不同于特殊性意识障碍;

　　2.4.2.病人的眼神、面部表情有一定的沟通性、表达性或对抗性，而达不到昏睡的表现;

　　2.4.3.多方检查.未发现明显的、确定脑疾病的神经系统阳性体征;

　　2.4.4.虽然并发躯体病，但达不到引起昏睡木僵的严重程度等。

　　总之，意识障碍为神经精神疾病的常见综合征，这一类的意识障碍为器质性意识障碍，神经精神科医生必须掌握，严防误诊。

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