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妊娠合并白血病的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.血常规

　　急性白血病：白细胞计数不定，一般在(20~50)×10^9/L。分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞，一般占30%~90%;红细胞计数，血小板计数不同程度的减少，呈正常细胞性贫血。

　　慢性白血病：

　　慢性粒细胞白血病白细胞计数早期明显增多，常超过20×10^9/L，晚期可达100×10^9/L以上，中性粒细胞明显增多。分类妊娠合并白血病的检查可见各阶段细胞，但以中性中幼、晚幼及杆状粒细胞明显增多为主，原始细胞不超过10%;早期红细胞计数、血小板计数正常，晚期可减少。

　　慢性淋巴细胞白血病白细胞计数多在(15~100)×10/L，淋巴细胞占60%~75%，以小淋巴细胞为主，晚期有血红蛋白、血小板减少。

　　1.1.2.骨髓象骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。

　　急性白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病性原始细胞，多超过30%。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。10%急性非淋巴细胞白血病骨髓增生低下，称低增生性急性白血病。胞质中有棒状小体，仅见于急性非淋巴细胞白血病。

　　慢性白血病：

　　1.慢性粒细胞白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞为主，红系相对减少，粒：红之比为(10~50)：1，其中中性中幼粒细胞，晚幼粒细胞及杆状粒细胞明显增多。原始粒细胞小于10%，嗜酸及嗜碱性粒细胞增多，巨核系正常或增多，晚期减少。

　　1.慢性淋巴细胞白血病：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系、巨核系均减少，淋巴细胞比例≥40%，以成熟淋巴细胞为主，妊娠合并白血病的检查可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.血液生化

　　急性白血病：血清尿酸浓度增高，尿内尿酸排泄量增多。

　　慢性粒细胞白血病：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力均显著增高，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。血清尿酸浓度可以增高。

　　1.2.2.染色体

　　急性白血病：在80%~85%妊娠合并白血病患者中可检出染色体组型异常，有些组型异常具有特异性。如t(15: 17)只见于M3;16号染色体异常多见于M4嗜酸型及M2;t(8: 14)出现于B细胞急性淋巴细胞白血病。

　　慢性粒细胞白血病：约90%以上患者的粒细胞中有一种异常的染色体，称为Ph’染色体t(9：22)(q34: q11)。这种异常也存在于幼稚红细胞和巨核细胞，但不存在于淋巴细胞或纤维细胞。Ph'染色体不因治疗而消失，在缓解和复发时均存在。Ph’染色体阴性患者比阳性者预后差，其生存时间常常少于1年。

　　1.2.3.免疫学约半数慢性淋巴细胞白血病患者的血清丙种(γ)球蛋白减少，随着疾病的进展而加重。大多数恶性淋巴细胞表面有单克隆的IgM。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.血象

　　注意血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。

　　注意片尾端有尤巨大或出现不成熟或异常细胞(如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等)。

　　注意红细胞形态(群体、个体)、排列(重叠、缗钱状)，血小板数量、形态及聚集性。

　　1.3.2.骨髓象

　　抽取骨髓时，妊娠合并白血病患者如果有特殊疼痛感，抽取骨髓量不宜>0.3ml。

　　骨髓液中或涂片片尾应含有骨髓小粒。

　　镜下以骨髓造血的粒红系幼稚细胞、巨核细胞为主，成熟粒细胞及淋巴细胞少，并可见骨髓支架细胞存在。

　　1.3.3.骨髓细胞形态学检查

　　骨髓涂片不宜一次全部染色，应先染3~5张，其余可做细胞化学染色用。

　　注意有核细胞多少(判定增生度)及其分布，粒/红及各阶段比例。

　　寻找异常细胞如转移瘤细胞等。

　　1.4.妊娠合并白血病的诊断

　　1.4.1.急性白血病骨髓中原始细胞在30%以上，病程<6个月。

　　1.4.2.慢性白血病骨髓中原始细胞在2%以内，病程在1年以上。

　　慢性期：白细胞增生>50×10^9/L，甚至达700×10^9/L;红细胞形态、血红蛋白正常，血小板正常或升高，血涂片可见到有核红细胞。

　　加速期和急变期：血红蛋白和血小板可明显下降;骨髓象示骨髓极度活跃，粒：红可高达50:1;原始+早幼：慢性期<10%，急变期可高达30%～50%或更高;嗜酸嗜碱粒细胞常明显增多;巨核细胞早期增多，急变期显著减少。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.类白血病反应是人体在某些病因刺激下出现的外周血白细胞升高，妊娠合并白血病的诊断伴有外周血或骨髓中原始、幼稚细胞增多，临床上酷似白血病。常见病因有感染、肿瘤、中毒、大出血、急性溶血、休克和外伤等，尤以重症感染和恶性肿瘤较多见。鉴别要点是：

　　2.1.1.类白血病患者白细胞计数多在正常范围以上，但一般很少超过50×10^9/L，且不伴血小板减少和贫血;

　　2.1.2.类白血病患者其血象中幼稚粒细胞比率不高，原粒细胞少见;

　　2.1.3.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)和糖原染色(PAS)在类白血病时显著升高而在粒细胞白血病时大多正常或降低。

　　2.2.传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的机体淋巴细胞反应性增生性疾病，多发于儿童和青少年。发热、颈部淋巴结肿大和咽痛为本病特有的三联征，还可伴发肝脾大、皮疹等表现。因其外周血白细胞中淋巴细胞和单核细胞比例增高且出现大量异常淋巴细胞，易误诊为ALL。主要区别是：

　　2.2.1.传染性单核细胞增多症无进行性贫血，亦无血小板减少和出血;

　　2.2.2.传染性单核细胞增多症外周血中异常淋巴细胞虽可达白细胞总数的10%以上，但骨髓中仅有少量异常淋巴细胞且无原始及幼稚粒细胞增多。

　　2.3.嗜血细胞综合征(HPS) 为单核巨噬细胞系的噬血细胞系统性增生性疾病，属组织细胞病，分为遗传性/原发性HPS和反应性/继发性HPS。HPS临床上常表现为高热伴肝脾淋巴结肿大。起病急骤、病情重，症状类似AL。妊娠合并白血病的诊断主要区别是：

　　2.3.1.HPS外周血多表现为全血细胞减少，而AL通常表现为白细胞升高伴贫血和血小板的减少;

　　2.3.2.HPS骨髓检查可有不同程度的骨髓巨噬细胞增多，巨噬细胞因含有吞噬的细胞碎片而有时呈空泡样，而AL骨髓检查则表现为原始细胞的明显增多，无巨噬细胞的增多;

　　2.3.3.HPS淋巴结活检可发现噬血组织细胞增多，白血病淋巴结活检则无噬血组织细胞增多。

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