低蛋白血症 （低蛋白血症,低蛋白）

　　低蛋白血症病因概要：

　　低蛋白血症的病因主要分为：血清总蛋白减少，与蛋白摄入不足、蛋白质消化吸收、合成障碍、蛋白丢失过多、体内蛋白质消耗过多有关。血清白蛋白减少基本上同血清总蛋白减少的原因。血清球蛋白减少，包括α球蛋白减低、p球蛋白减低和γ球蛋白减低。

　　低蛋白血症详细解析：

　　低蛋白血症临床意义：

　　(一)血清总蛋白减少及其临床意义

　　1.蛋白摄入不足

　　(1)慢性营养缺乏见于：①长期饥饿或长期低蛋白低热量饮食。②因疾病不能进食或食后即吐：食管狭窄、食管贲门癌、幽门梗阻、脑神经性呕吐等。

　　(2)精神性厌食症。

　　2.蛋白质消化吸收障碍

　　(1)消化不良综合征：胃、胰腺、肝、胆、小肠等病变引起的消化功能障碍或慢性腹泻等。

　　(2)吸收不良综合征：肠黏膜广泛病变、肠运输吸收障碍、肠内菌群失调、回肠切除1m以上、胃结肠瘘、麦胶性肠病、肠寄生虫病、内分泌病(糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下)。

　　3.蛋白质合成障碍

　　(1)重症肝炎：亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎。

　　(2)失代偿性肝硬化：伴发腹水、上消化道出血、淤胆、肝萎缩、门脉高压性肠病等可致低蛋白血症。

　　(3)肝癌：晚期，特别是肝硬化基础上肝癌。

　　(4)低蛋白血症(analbununemia)：常染色体隐性遗传。Alb显著减少(达正常值的1/2000—4000)，α2G1与β-G1增加，水肿、乏力、关节痛、低钙血症等。

　　(5)其他原因的肝功能衰竭：损肝药物或毒物中毒、酒精中毒、肝缺血或缺氧、肝移植失败或排异。

　　4.蛋白丢失过多

　　(1)肾病性蛋白尿：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾淀粉样变性病。

　　(2)蛋白丢失性胃肠病(protein-losin gastroenteropathy)：主要因胃肠黏膜细胞病变或脱落，使其对蛋白质的通透性增加;由于胃肠道黏膜严重糜烂、溃疡，引起炎症性渗出，丢失大量蛋白质;肠淋巴管阻塞，使肠管间质中的组织液不能被吸收而漏入肠腔。常见病因：糜烂性胃炎或肠炎、病毒性胃炎、过敏性胃炎、嗜酸性胃炎、伪膜性肠炎、Crohn病、先天性肠淋巴管扩张、小肠淋巴病、Whipple病、溃疡性结肠炎、肠道寄生虫、肠道细菌过度繁殖、系统性红斑狼疮等。

　　(3)大面积烧伤引起创面大量蛋白渗出。

　　(4)反复大量排放腹水或胸水。

　　(5)慢性失血：胃十二指肠溃疡慢性出血、胃癌、反复发生的门脉高压性上消化道出血、钩虫病、痔疮出血、结肠病(溃疡、息肉、癌)、出血倾向(血小板病、血管病、凝血异常等)、月经过多等。

　　(6)大面积渗出性皮肤病：天疱疮、重症皮炎、湿疹等。

　　5.体内蛋白质消耗过多

　　(1)消耗性疾病：恶性肿瘤晚期、恶病质(cachexia)等。

　　(2)慢性重症感染：肺结核晚期。

　　(3)内分泌病：失治的重症甲亢、失控的糖尿病等。

　　6.相对的总蛋白降低

　　(l)水中毒(overhydration)：又称水过多或稀释性低钠血症。见于抗利尿激素分泌过多，肾功能不足等情况下又摄入过多水分。

　　(2)高度水肿状态：血浆蛋白被稀释。

　　(二)血清白蛋白减少及其临床意义

　　血清白蛋白是总蛋白的主要组成，占60%左右。成人白蛋白含量35~55g/L(男高于女，活动比平卧时高3~5g/L。血清白蛋白低于35g/L以下时称为低蛋白血症(hypoalbuminemia)。肝硬化病人白蛋白减少到30g/L以下时，大多出现腹水，若进一步减低至20g/L以下，则预后差，腹水难消。

　　在血清蛋白电泳图上，部分病人在白蛋白前可出现前白蛋白(prealbumin，PA)带。PA分子量60000，半衰期1.9d左右。正常血清中PA含量0.28~0.35g/L。完全由肝脏合成。肝病时PA的变化比白蛋白更灵敏，约30%病人白蛋白正常而PA可降低。多数肝病患者PA可降低50%以下，若病情好转时，PA可迅速恢复。

　　1.血清白蛋白减少的原因

　　(1)基本上同血清总蛋白减少的原因：如营养不良、慢性胃肠病、肾炎及肾病综合征、多发性浆膜炎、甲亢、妊娠、授乳、慢性发热性消耗性疾病等。但最主要的原因是肝病。

　　(2)肝病性低白蛋白血症：①急性或亚急性肝坏死：病毒性重症肝炎、四氯化碳或氯仿中毒。②肝硬化：肝硬化失代偿期白蛋白降低，特别是有黄疸及腹水者降低更明显。③肝癌：伴肝硬化或营养不良者白蛋白多降低，肝癌晚期或广泛转移、黄疸、腹水发热或恶病质时，白蛋白明显降低。④肝外胆道梗阻：如胰头癌或胆总管结石等，30%~50%病人可见血清白蛋白降低。

　　2.血清白蛋白相对减少 见于肝病或其他原因的高球蛋白血症时，白蛋白比率相对减少。

　　(三)血清球蛋白减少及其临床意义

　　球蛋白是一组来源、结构、氨基酸组成各不相同且功能各异的不均质蛋白混合体。醋酸纤维膜血清蛋白电泳显示白蛋白(Alb)区带和球蛋白(G)区带。G区带又分为：α1球蛋白区、α2球蛋白区，β1球蛋白区、β2球蛋白区和γ球蛋白区。目前已知，这四大类球蛋白中包括100多种蛋白，其中已从血浆中分离鉴定的有40多种，密切联系临床的有10多种。

　　当机体遭受各种组织损伤、炎症后，如手术、组织坏死、细菌感染等，血浆蛋白浓度即发生变化，电泳图出现新的或某些固有区带蛋白峰形升高。称为急性相血浆蛋白反应(acute-phase plasma prolein response)。浓度升高的有结合珠蛋白、α1抗胰蛋白酶、类粘蛋白、铜蓝蛋白、补体成分、抗血友病球蛋白等，称为阳性急性相反应物;浓度降低的有白蛋白、甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白等，称为阴性急性相反应物。急性炎症和组织损伤后，C反应球蛋白和α1抗胰蛋白酶可在数小时即升高，但大部分血浆蛋白的变化出现在11~21d，于51~71d恢复正常，少数可持续110~114d。如果炎症性损伤继续发展，则急性相血浆蛋白反应也相应持续存在。在慢性炎症或慢性损伤时，常以阴性急性相反应物的变化为主，一般无阳性急性相反应物升高。但若伴有抗原抗体反应，则可在110~141d后出现免疫球蛋白的变化。现将常见的血清球蛋白减少的病因及其临床意义分述如下。

　　1.α球蛋白减低 血清α球蛋白分为α1球蛋白(3%~4%，1~4g/L)和α2球蛋白(6%~10%，5~10g/L)。α1球蛋白减少见于重症肝细胞坏死和肝硬化。肝功能衰竭时α1球蛋白明显降低，病情改善后可明显增加，故有判断肝病预后的价值。α2球蛋白与α1球蛋白一样可反映肝病严重性。病毒性肝炎初期，α2球蛋白多正常，以后逐渐增加，在急性、亚急性肝坏死时则减少。若α2球蛋白减至4g/L以下时，提示已经或即将发生肝性脑病。失代偿期肝硬化时，α2球蛋白多半降低。此外，低蛋白血症时，α2球蛋白、α1球蛋白均降低。缺失性蛋白不良血症(α1抗胰蛋白酶缺乏、血浆铜蓝蛋白缺乏等)α1球蛋白、α2球蛋白降低。

　　(1)α1抗胰蛋白酶(α1 antitrypsin，α2AT)减低：α1 AT是一种糖蛋白，由肝细胞合成，电泳图上是α1球蛋白的主要成分。α1AT的生物学作用是抑制那些含量过高、活性过强的蛋白酶类(胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶、弹力蛋白酶等)，使其不因超常而破坏正常组织和细胞，是保持内环境稳定的内在因素，防止炎症引起的异常严重的生化反应。β1AT半衰期5.6d，正常血清含量2~3g/L。

　　α1AT的临床意又是;含量增高见于急性炎症、感染、组织损伤和坏死、恶性肿瘤等。重要的是α1AT降低，见于遗传性α1AT缺乏症(控制肝细胞合成α1AT的决定基因为常染色体显性遗传)。遗传性α1AT缺乏可引起进行性肝损害，导致肝硬化。

　　(2)类粘蛋白(orosomucoid)减少：也称α1酸性糖蛋白(α1 acid glycoproteIn，α1AG)。电泳图上位于α1G1区。其生理功能未全明。正常血清含量为0.55~1.40g/L。在肝细胞内合成。α1AG属于阳性急性相反应物，在各种组织损伤、炎症、肿瘤、急性或慢性胆道梗阻时含量升高，特别是胆囊炎、胆管炎、胰头癌所致淤胆性黄疸时，类粘蛋白明显升高。据此可用于同肝细胞性黄疸相鉴别。类粘蛋白减少见于肝实质病变。肝炎病人黄疸后两周内，血清粘蛋白进行性下降。慢性活动性肝炎和亚急性肝坏死时降低最明显。

　　(3)α1易沉淀性糖蛋白(easily precitable α1glycoprotein，α1PGP)：生物学功能不明。血清正常含量(0.22±0.07)g/L。急性肝炎时升高，慢性肝炎和肝硬化时稍减低。

　　(4)间α胰蛋白酶抑制物(inter-a-trypsin inhibitor，IaT1)电泳图在α1~α2区。能抑制胰蛋白酶和蛋白酶活性。血清正常值(0.50±0.10) g/L。肝病时无特征变化，慢性活动性肝炎、肝硬化时有降低倾向。

　　(5)铜蓝蛋白(ceruloplasmin，Cer)减低：铜蓝蛋白是一种含铜的糖蛋白，可与血清中90%的铜结合。电泳图上位于α1~α2球蛋白之间，一般划为α2球蛋白中。目前认为由肝脏合成，一部分由胆道排泄，尿中排除甚微。正常血清中含量成人为(0.28±0.041)g/L，新生儿稍高。其临床意又是，肝豆状核变性时血清铜蓝蛋白明显降低，肾病综合征和营养不良时常见降低。慢性肝炎、肝硬化时血清铜蓝蛋白的变化尚无一致看法，但在肝细胞癌时其升高的几率远比肝硬化时为高。

　　(6)a2热稳定性糖蛋白(α2 heat stable glycoprotein，α2 HS)：α2 HS在电泳上位于α2-G1区。87%由肝脏产生。其生物学意义尚不明;血中半衰期4~5d。正常血清含量为0.43~0.72g/LO α2HS在判断肝损害的严重度和预后具有重要意义。急性肝炎和迁延性肝炎时α2HS正常或稍有增高，但在亚急性肝坏死时α2 HS明显低于正常是其特征。

　　(7)结合珠蛋白(haptoglobin，HP)：HP是组成α2-G1主要成分的糖蛋白，由肝脏合成，每天约产生0.5g，半衰期3.5~4d。正常血清含量为0.5~2.2g/L。其临床意义在于用于诊断溶血性贫血与肝病时对蛋白合成的评价。HP与血红蛋白结合后很快被巨噬细胞系统处理掉，故在血管内溶血时，结合珠蛋白迅速降低，急性溶血时可降低到零。在肌红蛋白尿，因为HP不与肌红蛋白结合，故HP不降低。这点可与血红蛋白尿鉴别。肝病时因损及肝蛋白合成而HP降低，肝癌、胃癌时可见HP升高，但肝硬化基础上肝癌HP可降低。

　　2.p球蛋白减低 正常血清p球蛋白占7%~11%(5~10g/L)。电泳图又分β1球蛋白区(包括β脂蛋白等)和β2球蛋白区。β球蛋白的作用，主要是经由β球蛋白与转铁蛋白运载脂质与铁。此外，还有一部分属于免疫球蛋白IgM与IgA。血清β球蛋白的减少见于重症肝病和亚急性肝坏死(肝内合成减少)、β球蛋白缺乏症、低蛋白血症、低转铁蛋白血症等。

　　(1)转铁蛋白(transferrin，TF)：转铁蛋白又称嗜铁蛋白(siderophilin)，系血浆中β2球蛋白与铁结合的复合体。电泳位于β1球蛋白区，半衰期7~12d。主要在肝内合成，作为铁的转运体，从肝细胞、肠上皮细胞等组织中的铁转运至骨髓幼红细胞及网织红细胞，以便合成血红蛋白。正常血清含TF2~4g/L。其临床意又是：TF减少见于遗传性转铁蛋白缺乏症、肾病、尿毒症、肝硬化、慢性肝炎、溶血性贫血、慢性营养不良、慢性感染和白血病等。

　　(2)血红素结合蛋白(hemopexin，Hpx)：血红素结合蛋白在肝细胞合成，在血中与高铁血红素结合成紧密的复合物，再被肝细胞摄取和降解。电泳存在于β球蛋白区。正常血清中含量0.5~1.2g/L。其临床意又是，Hpx的降解见于明显的肝损伤，且同其损伤程度一致。亚急性肝坏死时Hpx明显降低，肝硬化、原发性肝癌、慢性活动性肝炎时Hpx可下降到正常的80%左右。另外，血管内溶血时Hpx降低，并在诊断早期溶血性贫血时有辅助意义。

　　3γ球蛋白减低 γ球蛋白也称丙种球蛋白(γ-G1)，是血清球蛋白中电泳向阳极最慢的部分，形成7球蛋白区带。占血清蛋白总量的10%~20%，血清中含量为6~16g/L。过去认为，免疫球蛋白即γ球蛋白。事实上，免疫球蛋白的分布更为广泛，可扩展到α2和β球蛋白区。但主要在γ球蛋白区。包括lgA、lgD、IgE、IgM与IgG等抗体成分。

　　γ球蛋白减少可见于出生3个月内的婴儿、产后6个月内的早产儿、肾病综合征、慢性淋巴细胞白血病、先天性无γ球蛋白血症、特发性低蛋白血症，偶见于淀粉样变性和β浆细胞瘤。免疫球蛋白含量减低，见于各类先天性和获得性免疫缺陷病、联合免疫缺陷病及长期应用免疫抑制剂的患者，此时五种免疫球蛋白含量均减低。IgA缺乏易患反复性呼吸道感染。

　　(1)有关疾病时血清Ig含量的减低

　　①免疫缺陷见于：无丙种球蛋白血症(lgG、lgA、IgM均减低);淋巴器官发育不全症(lgG、IgA、IgM均减低);选择性IgG、IgA缺乏症(IgG、IgA均减低，IM正常或稍高);选择性IgA、IgM缺乏症(IgA、lgM均降低，IgG正常);抗IgA血症(IgA降低，IgG和IgM正常)

　　②肾病综合征：IgG、lgA、lgM均降低。

　　③肠性蛋白丢失症：IgG、IgA、IgM均降低。

　　④肿瘤：见于IgG骨髓瘤(IgG升高，IgA与IgM均降低);IgA骨髓瘤(IgA升高，IgG与IgM均降低);巨球蛋白血症(IgM升高，IgG、IgA均降低);本-周(Bence-Jones)蛋白血症(IgG、lgA、IgM均降低)，急性淋巴细胞白血病(IgA降低，IgG与IgM正常);慢性淋巴细胞白血病(IgG、IgA与IgM均降低);慢性粒细胞白血病(IgA降低，IgG、IgM正常);肝癌(IgM降低，IgG、lgA正常)等。

　　(2)免疫球蛋白缺陷病(低γ球蛋白血症)

　　①原发性免疫球蛋白缺陷：A.Bruton低丙种球蛋白血症：先天性，为X性连锁隐性遗传病，多发于男性。几乎所有Ig均显著降低。体内B细胞缺如。B.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症：主要表现为易发生鼻窦和呼吸道感染，通常较轻。一般1~3岁后可恢复正常。可能与母体对胎儿IgG产生同种抗体有关。故婴儿发病期IgG降低，IgA、IgM正常。C.选择性免疫球蛋白缺乏症：以选择性IgA缺乏常见，其他Ig正常。易发生反复性呼吸道、消化道感染和变态反应病。也有终生不发病者。病因可能是：1gA合成不足;浆细胞内lgA释放障碍;体内产生抗lgA抗体等。此外，也有少数报道选择性IgD、IgE、IgG及K链缺陷的症例。

　　②继发性免疫球蛋白(Ig)缺乏：A.免疫抑制剂导致Ig降低：长期使用肾上腺皮质激素泼尼松、环磷酰胺、6-巯基嘌呤等，因能抑制细胞免疫与体液免疫，特别是抑制免疫母细胞和浆细胞而使Ig含量降低。B.恶性B细胞病：慢性淋巴细胞白血病(B细胞不能产生和分泌足量的抗体蛋白);“非分泌型”单克隆丙种球蛋白血症(如非分泌型多发性骨髓瘤，能产生Ig但不能分泌出细胞外);原发性巨球蛋白血症、重链病(血或尿中出现某一免疫球蛋白单克隆H链片段和本-周蛋白尿，但血中其他的Ig水平均下降)。C.泌尿系统或消化系统Ig丢失：见于慢性肾炎或肾病综合征(大量蛋白尿)、慢性胃肠道疾病(慢性腹泻、肠性蛋白丢失症、吸收不良综合征等)、慢性营养不良、蛋白质合成障碍、大量胸腹水排放等。D.大面积烧伤病人丢失1g。E.脾摘除后综合征：脾切除导致抗体生成减少，免疫功能低下，术后一年左右易发生重症感染。F.免疫球蛋白分解(异化)亢进：由于抗Ig抗体生成，产生免疫复合物引起Ig分解;肌紧张性肌营养不良(Ig降解)、Sjogren综合征(抗IgC抗体使IgG降低)、家族性免疫球蛋白异化亢进症(低γ-G1血症、低白蛋白血症、IgG降低)等。G.其他导致Ig降低的原因：恶性肿瘤、器官移植、放射性损伤、感染HIV病毒、长期用抗菌素致使菌群失调，累及体液免疫功能。

　　血浆纤维蛋白原减少及其临床意义：

　　血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)是一种大分子糖蛋白，由肝脏合成。是参与凝血过程的重要物质。血浆Fib正常含量2～4g/L。血浆电泳位于β2区带。血浆纤维蛋白原是一种急性相反应蛋白，其增高见于急性炎症、恶性病变(霍奇金病、支气管癌、白血病)、重大创伤、胶原性疾病、妊娠等。Fib减少的原因如下。

　　(一)Fib合成减少

　　低于1.0g/L提示Fib合成显著减少。

　　1.先天性无纤维蛋白原血症和先天性低纤维蛋白原血症 前者为常染色体隐性遗传之纯合子;后者可能是常染色体显性遗传之杂合子，临床表现似血友病，但自发性出血及关节腔出血少见。化验显示血浆Fib缺如。

　　2.重症肝病 如肝硬化、肝功能衰竭时，Fib合成减少，甚至生成异常的、无生理活性的Fib。

　　3.恶病质与营养不良 癌症晚期、长期营养不良发生低蛋白血症。

　　(二)Fib消耗增加

　　1.血管内凝血时Fib大量消耗 见于休克、产科出血、败血症、失代偿期肝硬化、恶性肿瘤转移、溶血及溶血性输血反应、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜[莫西科维兹(Moschcowicz)综合征]、血小板减少性血管瘤[卡萨巴赫-梅里特(Kasabach-Merrit)综合征]、溶血性尿毒症综合征。

　　2.基于纤维蛋白过度溶解 原发性纤溶症、前列腺癌转移、重病手术、造血细胞组织增殖(leukosis)、纤溶剂(链激酶、尿激酶等)的使用等。