临床表现为发热、肌痛等全身症状和皮肤、黏膜及内脏损害，病毒进入皮肤后，早期在真皮层，真皮层毛细血管扩张.胞质出现空泡.核浓缩、消失.临床上出现斑疹.后在表皮层细胞大量增殖肿胀，皮层增厚.出现丘疹。此后细胞变性、坏死，细胞间有液体渗入，形成疱疹。疱疹中由破坏不完全的细胞形成的隔，组成许多小房，由于深层细胞壁的牵引，彤成脐凹状.疱疹周围的上皮细胞胞质内可见直径约l～4μm小圆形、周界清晰的包涵体。当大量炎性细胞渗入水疱内即成脓疱疹。以后脓疱疹内液体吸收形成硬痂。脓疱疹易发生继发性的细菌感染。加重全身和局部脓毒性反应，使皮肤深层病变加重。如脓疱只侵及表皮层，脱痂后不留痕迹;如累及真皮层或有继发感染，则形成凹陷小瘢痕。脓疱疹期，肝脾可肿大。口、鼻咽如有继发感染可导致颈淋巴结肿大。临床上皮肤反应的高潮时期，也是抗体产生的时期，早在病程第4日血清中即可出现抗体。
潜伏期约10一14日，一般为8-12日。
1.病程：
典型天花，病程可分为3个阶段.即前驱期、发疹期及结痂期。
1.1.前驱期：持续3—4日，起病急骤，出现寒战、高热、乏力、畏光、头痛、腰背部及四肢酸痛，高热可持续2～5日。发热第L一2日。在下膜部、大腿内侧、腋下及腹部两侧，可出现一过性麻彦样或猩红热样、荨麻疹样出血疹，数目不多，此称“前驱疹”，易被忽视。儿童患者呕吐、痉挛较多见，患者呈重病容.表情痛苦，结膜充血，有时流泪。肝脾轻度肿大等。
1.2.出疹期：出疹有一定的时间、部位及顺序。在发病的第3—4日，体温迅速下降。自觉症状减轻，同时出现离心性分布的皮疹，皮疹自颜面部开始，出现于额、颞、面及腕部，以后迅速发展至颈部、前臂、手、上臂、胸、腹，最后为下肢及脚底，在头、面、四肢等处皮疹较多、较密，皮疹先为红色斑疹，很快变成直径约2—4mm、质较坚实的丘疹，深藏皮内。角质层较厚的手掌及足底.则形成坚硬的淡红斑。在病期第6～7日，丘疹变成疱疹，呈多房性，周围隆起，有发硬的红晕.中心凹陷，称为“痘脐”。此时口腔、咽喉及眼角、结膜等虚上也有发瘴。病期第8～9日，疱疹继续充盈.内容浑浊.转为脓疱。此时体温再度上升，中毒症状加重。如合并细菌感染，症状更重;可并发肺炎、心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。
皮疹出现的同时，口腔及上呼吸道黏膜也有黏膜疹出现，黏膜疹转为疱疹阶段时，上皮层破裂形成炎症小溃疡.产生流涎、声音嘶哑、畏光、鼻塞、流泪、咽痛、吞咽困难及大小便激惹等症状。
1.3.结痂期：在病程11一12日，脓疱逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，自觉剧痒，体温逐渐下降。全身情况好转，于病期2—4周后，开始脱痴，留下终身存在的凹陷瘢痕.以面部较明显。
天花皮疹白头面部出现后，按先后次序出现斑疹、丘疹、疱疹、胜疱与结痂，通常自出疹至结痂.大约8日。同一时期、同一部位皮疹常为同一形态的改变。皮疹有时可在某一阶段停止发展.不一定出现脓疱与结痂。
2.临床类型：
由于患者机体免疫状态、天花病毒毒力及数量的不同。可表现轻重不同的临床类型，现介绍如下：
2.1.普通型天花或典型天花(ordinary smallpox)：即上述典型症状。未种过痘患者约90%表现为此型。
2.2.轻型天花(variola minor)：包括以下类型：
2.2.1.无疹天花(varlola sine eruption)：又称咽型天花或一过性天花。常见于种过痘与天花密切接触者。表现为发热l一2日，头痛、肌痛、腰痛及前驱疹.咽及软腭有时克血，无典型天花皮疹。诊断困难，主要依据血清学检查确诊。本型具有传染性，在流行病学方面有重要意义。
2.2.2.变型天花(modified smallpox，varioloid)：病情轻，体温不高.皮疹少，一般不形成脓疱.无瘢痘形成。病程短，约10日结痂。此型多见于数年前曾接种过痘，体内尚有部分免疫力的患者。
2.2.3.类天花(alastrim)：由类天花病毒所致，潜伏期长可达20日左右。病情轻，病程短，皮疹少，不留瘢痕，此型疱疹质软易破，有时可呈单房，极易误诊为水痘。病死率低，不到1%。
2.3.重型天花(variola major)：可分为融合性和出血性两类，病死率高，可达20%一50%。
2.3.1.融合性天花 ：皮疹多，分布广泛，发展迅速，脓疱可互相融合，皮肤显著肿胀、面、手及足为重。面容难以辨认。患者异常痛苦，黏膜溃疡，红肿亦明显，毒血症状重。
2.3.2.出血性天花 ：又称黑天花.多为凝血功能障碍所致。严重中毒症状，高热，烦躁及虚脱等。皮肤黏膜可有瘀点、瘀斑，内脏严重出血。多散恿者皮疹未发展至疱疹即可能死亡。易被误诊为出血性疾病。
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