食管裂孔疝 （食管裂孔疝,裂孔疝,疝）

　　食管裂孔疝的治疗概要：

　　食管裂孔疝包括非手术治疗和手术治疗。减轻腹内压、.加速食管一胃排空、减少胃酸分泌、保护食管粘膜等非手术治疗。主要手术方式有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等。常用来修补滑动性食管裂孔疝及抗胃酸反流的手术有Blesev 270°胃底折叠术、Nissen胃底折叠术及Hill术式均能使食管下括约肌功能得到恢复。术后要预防。

　　　食管裂孔疝的治疗：

　　1.治疗原则：食管裂孔疝的治疗包括非手术治疗和手术治疗。治愈的方法是手术治疗。治疗的方法取决于疝的种类和临床类型和程度。

　　2.术前准备：

　　2.1.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是对嵌顿性或绞窄性疝伴有肠梗阻症状时。

　　2.2.纠正贫血及低白蛋白血症，术前血红蛋白以不低于lOg/L为适宜。

　　2.3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应用制酸类药物，以减轻症状。

　　2.4.有便秘者，应给予缓泻药物。

　　2.5.对嵌顿性或绞窄性疝，术前应给于抗革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。

　　3.治疗方案：

　　3.1.非手术治疗

　　3.1.1.减轻腹内压

　　注意饮食不要过饱，避免进食刺激性食物，少食多餐，餐后保持坐位或进行轻微的活动;避免弯腰，睡眠时床头抬高;有便秘、咳嗽者应积极治疗，以免因反复便秘或咳嗽增高腹内压而加重本病的发生。

　　3.1.2.加速食管一胃排空

　　选用提高LES张力、增强食管一胃蠕动的药物，加速食管一胃排空，缩短食物在食管及胃内的停留时间，可减轻粘膜损伤。主要药物包括西沙比利、莫沙比利、多潘立酮等。忌用抗胆碱能药物，以免引起食管肌肉松弛而加重本病。

　　3.1.3.减少胃酸分泌

　　选用适当的抑酸药物可减轻胃酸对食管的进一步侵害。如雷尼替丁.0.15rag，口服，2次/日;法莫替丁，20mg，口服，2/日;洛塞克，20mg，口服，1一2次/日。

　　3.1.4.保护食管粘膜

　　尽量选用液态的粘膜保护剂，如氲氧化铝凝胶、吉福士凝胶等，可以在食管粘膜表面形成一层保护膜，保护粘膜免受损伤和加速受损粘膜的愈合。

　　3.2.手术治疗

　　3.2.1.手术适应证：食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者才适于手术治疗。外科治疗食管裂孔疝主要考虑解剖缺损本身，无症状的滑动型裂孔疝不必手术。食道裂孔疝手术适应症为：①胃酸反流，刺激腐蚀食管下部，引起食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。②食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝，可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器嵌顿或绞窄;或者巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。③有反流性食管炎的滑动型裂孔疝，发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于反流引起肺部反复感染，或因长期食管炎形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者，均应考虑手术治疗。④柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。

　　3.2.2.手术禁忌证：食管裂孔疝多发生于老年男性，年龄本身不是手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。合并急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。

　　3.2.3.手术时机：①择期手术：当未发生嵌顿或绞窄性疝时。应选择期手术。对于老年人，有肺部感染或心肺功能不能适应时。应暂缓手术。有腹压增高因素存在时，应待这些诱因解除后再行手术。手术区或身体其他部位有化脓性感染灶时，手术应在感染消退2周后进行。妊娠妇女的疝修补应在分娩后进行。②紧急手术：疝出现嵌顿，非手术治疗无效时，应考虑急诊手术。当有绞窄发生时，则应作为紧急手术处理。

　　3.2.4.手术方法：治疗裂孔疝与反流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反流的活瓣机制几个步骤。治疗反流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或腹部径路;病人是否有过抗反流的手术史;是否需要切除食管或作食管肌层切开;以及病人体质情况。外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及胃底操作;以前有抗酸手术而由于游离食管不完全而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。肥胖病例，经胸部径路暴露较充分，容易处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，第一次手术时可采用腹部途径;合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹部径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部径路。

　　关于缝线问题，目前，多数外科医生主张采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。

　　目前，主要手术方式有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等。

　　胃底折叠术：1956年Nissen报道了胃底折叠术。1973年Rossetti报道改良的胃底折叠术。该类手术用胃底完伞包绕食管下段，并缝至食管右侧小弯侧，使胃内的正压传到围绕食管的部位并压迫食管，形成单向活瓣，食物可以由食管进入胃内，但不可由胃反流入食管。此手术后病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与反流性食管炎复发率约1%。随访时间延长，占10%～20%的病例并发综合征，主要原因为病人咽下空气后不能将其暖出，进食后左上腹或心前区产生压迫感，有时发展成明显的痫感。

　　Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经采用腹部径路做过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜。该术式特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术可产生有效的瓣膜成形效果，使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。

　　Nissen胃底折叠术(经腹径路)：术前改善病人的营养状态，矫正水、电解质失衡，按全麻要求作术前准备，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。取上腹正中切口开腹。

　　手术步骤：切开腹膜后，判断滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带及其与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊，分开胃肝韧带的上部。牢固结扎胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，注意避免损伤迷走神经。用索带套过食管胃贲门部，向下牵拉。此操作应特别轻巧，反流性食管炎造成食管下段后壁及其周围组织炎症水肿，组织脆弱，粘连严重，分离时易受损伤，而其前壁病变较轻，不易分破。为避免损伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹主动脉搏动及胸椎前面，凭借胃管走向正确判断食管后壁与周围组织的关系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分离开，以免以后被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向。在下段食管后方拉过到达右侧，包裹住食管。第一针缝线穿过胃底前壁、食管下段的肌层和黏膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管(内有大号胃管)之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结扎缝线。同法在其下方安置另两根缝线，均不穿过食管壁。注意检查包裹的松紧度。也有外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定胃底包裹，用2～3根缝线将其下部缝固于胃前壁。关腹，拔除气管插管前拔除大号胃管，换以鼻导管供术后减压。

　　Nissen胃底折叠术(经胸径路)：病人右侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切口进胸。术前经鼻腔将大号胃管插入胃内供辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太紧。

　　手术步骤;进胸后切断左下肺韧带.切开食管左侧的纵隔胸膜，暴露并用索带拉起食管下段。向前上方拉起食管，分开覆盖疝囊及裂孔的胸膜，可见胸膜下面的膈食管膜(韧带)连接腹内筋内膜和胸内筋膜。从前外侧将其切开以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着组织游离开，结扎上升到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分开胃左动脉的食管支，保留迷走神经的肝脏支，左侧分离、结扎和切断胃短动脉，完全游离胃底。将贲门放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的两个膈脚，一般用三根线间断缝合，结扎并检查胃底包裹的松紧度。连续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分层关胸。术毕，用普通鼻胃管作胃肠减压。

　　③Rossetti改良式胃底折叠术：此术式是用胃底前壁折叠包裹食管下段。目前多数外科医生主张采用此改良式代替Nissen术式。其优点是保存小网膜及胃近段的后腹膜固定处，保存迷走神经的肝支，完整的后腹膜固定可保证胃体部分不会疝入胃底的包裹内。但曾接受过选择性近段迷走神经切断术的病例，其小网膜已被分离和胃已作过游离时，选择此术式有困难。

　　手术步骤：患者平卧位，气管插管全麻，上腹部正中切口，横行切开覆盖食管胃结合部的腹膜，切断胃脾韧带，结扎胃短动脉，完全游离胃底，用索带套住胃底并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管后方拉向右侧(在右侧肝胃韧带的最上部分切开1cm，保留肝和幽门的迷走神经分支;此外，胃底后壁不与腹膜粘连处分开)，胃底前壁一般只有1～2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另一折叠瓣选择靠大弯侧稍远端水平的胃底前壁。如叠瓣仍不足以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁靠拢，确实包裹后可通食指。在两折叠的前壁间断缝三根丝线，不穿过胃壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再缝一根丝线，穿过折叠层与胃食管结合处的结缔组织，用胃底前壁包裹围绕食管腹段360°。必须认真检查此包裹下缘及胃前壁。该改良式不作缝缩裂孔的操作。

　　部分胃底折叠术——180°部分胃底折叠术：临床上各种180°的部分胃底折叠术仍有使用，它们之间的区别在于将胃底固定于食管的前壁或外侧壁，并采取各种措施，减少裂孔的滑动及固定食管腹段在腹腔内。

　　180°前侧部分胃底折叠术：患者平卧位，气管插管全麻，上腹正中切口进腹。探查后，横行切开覆盖胃食管结合部的腹膜，切断胃膈韧带达脾韧带。右侧不需伸延切口，以保迷走神经的肝支。钝性推开膈食管膜，暴露稍多于半圆周的腹段食管。迷走神经留在食管前壁.用索带套住食管并向外下方向牵拉，游离4～6cm下段食管。下一步操作是在食道后面缝缩裂孔，使能通过食管(内有大号胃管)和一食指。有人不建议作为此术的一个常规操作，也有人认为在食管前面缝缩裂孔较为安全，因为靠近中心腱处的膈肌较发达，缝线较牢固，不易撕裂。用3～4根缝线将4~6cm长游离的胃底前壁缝固于食管左侧。最下的缝线要穿过贲门的腹膜反折部，最上的缝线则穿过裂孔的边缘。以3～4根缝线将胃底前壁绕过食管前壁，缝于食管右侧壁，最上一根同时穿过裂孔边缘，最下一根穿过贲门的腹膜反折部。拔去大号胃管后关腹，不需做腹腔引流。

　　180°外侧部分胃底折叠术(胃后固定术)：1961年Hill等提出一个增强下部食管括约肌作疝修补的手术方式。大部分术后病人经测压检查，其食管下括约肌的静止压接近或恢复正常。

　　Hill手术是经腹径路，将疝复位并游离远段食管，在食管内后方将膈肌脚缝合，使扩大的裂孔缩小;将食管胃结合部膈食管组织的前、后束缝固于腹主动脉前的内侧弓状韧带上。此方法保留较长一段食管腹内段，使食管能接受腹腔正压的影响。将胃底内缘折叠缝至腹段食管左侧壁(外侧部分胃底折叠术)，缝到腹段食管右侧壁(前侧部分胃底折叠术)，缝到内侧弓状韧带上(220°部分胃底折叠术)。如果内侧弓状韧带发育欠佳，则将胃底前壁缝到裂孔的内侧缘。

　　270°部分胃底折叠术：此术通常称为Ⅳ型(MarkⅣ)抗反流修补术。50年代早期，Belsey曾设计过三种抗反流的手术操作，但均失败。第一种术式是缩短和重新缝固膈食管膜(韧带)于食管壁;MarkⅡ类似于环绕食管作胃底折叠术的一种操作;MarkⅢ是在胃底和食管之间作三层折叠缝线，在膈下将胃底覆盖5~6cm长一段食管，能有效防止反流，但术后并发吞咽困难较常见。MarkⅣ修补术取消了第三排折叠缝线，使被包裹的食管腹段既能接受胃壁均匀的压力，防止反流，又不至于因过长，影响食物通过。此手术独特之处是经胸径路，将疝复位，用三根缝线在食管后间断缝合膈肌脚，缩窄扩大的裂孔;用二层带垫片缝线，将胃底壁折叠，包裹远端的食管前壁及两侧壁，争取保留3~4cm食管腹段。远端食管留在膈下，使其能接受胃内压力的影响及恢复食管下段括约肌抗反流的功能。由于胃底只包裹食管3/4周的面积，1/4周未被包裹，大的食团通过时，食管可相应扩张，故该术式数后较少发生吞咽困难。

　　解剖学修补食管胃底部：解剖学修补术包括裂孔成形术、胃底膈肌固定和。Lortat-Jacob抗反流术，这些操作的目的是希望恢复食管胃底部的解剖结构而防止裂孔疝的发生。

　　裂孔成形术：经腹径路，牵拉裂孔，不需切开覆盖食管腹段的腹膜。根据预先插入胃内的鼻胃管辨认出腹段食管及裂孔。用2～3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘，术者将食指伸入裂孔前缘和食管之间，然后将缝线抽紧打结，示指可自由出入说明松紧度适宜。此术是将食管向后推移，而在其前面缝缩裂孔。

　　胃底膈肌固定术：此术适应于Ⅱ～Ⅲ级胃食管反流，经严格内科治疗半年无效，病程已超过1年，症状严重的患者。目前仍有医院采用此术式作为主要的抗反流操作，并在80%的病例获取满意的疗效。手术前准备：a.上消化道造影显示食道和胃与相邻器官的关系及食管胃结合部的形态改变;b.上消化道内镜检查，了解反流性食管炎的分级并排除食管、胃、十二指肠的其他病变;c.食管测压，记录食管运动功能障碍情况和食管下括约肌受损程度;d.pH监测反流引起食管内酸度的变化;e.术前插入大号胃管。

　　手术步骤：患平仰卧位，腰部垫高，头高足低位。气管插管全麻，上腹正中切口。将胃向下拉，拉开肝左叶、脾和结肠左曲，充分暴露胃底及食管胃结合部。将胃底沿斜向左上的方向缝固于膈肌腹面。第一根缝线距腹段食管约0.5～1cm，相距1～2cm再缝4根丝线，膈肌的缝线之间的距离较胃底的稍宽，使胃底壁稍张开造成张力。术毕将大号胃管换为普通鼻胃减压管，关腹。

　　该手术操作比较简单，但术中要避免损伤食管和脾脏。少数病例在术中或术后早期并发膈神经刺激症，有些病例出现胸腔积液。约6%病例术后反流症状不缓解或复发，药物治疗无效时可再次手术，拆除胃底固定缝线，改为胃底折叠术。

　　Lortat-Jacob抗反流术：患者平卧位，气管插管全麻，上腹正中切口，切开腹段食管前面的腹膜，小心游离食管胃结合部，用索带套住该处，拉向左前方以暴露裂孔脚。用3根缝线将胃底与腹段食管左侧壁缝合，消灭Miss脚：再将胃底缝固于膈肌

　　韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。

　　Aneeichiek抗反流环：可借助假体预防胃食管反流。用一个硅胶环套住责门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。

　　手术适应证：食管炎Ⅱ～Ⅳ级，有高手术风险的病人;胃底折叠术失败，作矫正手术。

　　手术操作：游离贲门及食管下段3cm，注意保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，硅胶环移位，应再次手术拆除抗反流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。

　　胃底折叠的术后并发症：胃底食管折叠包绕食管过紧，妨碍食物团通过及产生“气胀综合征”：嗳气受限，腹胀和哽噎，上腹不适或疼痛。松开该折叠的包囊并非易事，修补更难，故术中必须认真检查折叠打结后的松紧度。术前也可安置带气囊的胃肠减压管，使其球囊跨于贲门部，进行术前、术中食管下段括约肌区测压，进行监测压力。如松紧度合适，压力保持在5.33kPa(40mmHg);压力超过5·33kPa(40mmHg)，应拆除部分缝线;平均压低于5.33kPa(40mmHg)，应再加强折叠包裹。折叠术后症状复发多因缝线脱落，线结松开或撕裂。一般不必急于再次手术，可先用药物治疗。如果缝线完全松开，并发Ⅲ、Ⅳ级反流性食管炎症状，药物难以控制时，应再次手术修补，扎紧松开的缝线或重新缝合，也可以考虑用抗反流环，套住贲门部。

　　由于折叠太松所形成的包裹未能将胃前壁固定，胃贲门部较易向上滑出包裹外，使反流症状复发，该情况手术修补困难。由于局部缺血和机械性创伤，胃底折叠术约1%～3%病例并发胃溃疡，主要位于近段胃。最早可在术后1周出现，钡餐检查容易诊断，及早给予药物治疗，也可用Angelchick抗反流环固定贲门部。

　　对修补滑动型疝和抗反流手术的评价：目前，解剖学的修补手术较前少用。经过近20年的随访，只有胃底折叠术和各种胃底部分折叠术能客观地缓解病理性胃食管反流，其有效率高达80%～90%。两种术式术后并发症发生率和术后死亡率几乎相同，而术后自发性和刺激性酸反流和食管下段括约肌的压力测定说明抗反流的效果胃底折叠术较胃底部分折叠术佳;与术前测量水平相比，胃底折叠术较胃底部分折叠术更能增高食管下括约肌的压力;术后反流症状复发率在两种手术方法之间并无差别，随访随诊时间延长，复发率增高;术后吞咽困难、打嗝和呕吐困难，“气胀综合征”在胃底折叠术后较常见。

　　经过多年的临床实践，常用来修补滑动性食管裂孔疝及抗胃酸反流的手术有Blesev 270°胃底折叠术、Nissen胃底折叠术及Hill术式均能使食管下括约肌功能得到恢复。Nissen术能更有效地控制食管反流，此术可经胸径路或腹径路完成;Belsev术较少并发术后“气胀综合征”，但此术式只能经胸径路;Hill术能有效地控制胃食管反流，术后并发症较少，但只有腹径路，不适同时处理胸部的其他合并症。Belsev手术的最大优点是适用于以前做过腹部手术的病例，要同时处理合并其他胸部疾病者和合并食管运动功能障碍的病人，术后较少造成食管下段梗阻。随着内镜技术的发展，腹腔镜下行胃底折叠术及部分折叠术已有成功的报道。

　　3.2.5.食管旁疝修补术：食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，而且它可能引起多种危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出观胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。

　　治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缩窄扩大的裂孔开口，如有必要，则切除疝囊。合并胃食管反流的混合型裂孔疝，做食管疝修补术后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况加做某种抗反流手术。单纯食管旁疝的病例，应将食管下段括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构，否则术后容易合并滑动型疝。

　　修补食管旁疝可经腹或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，不但能更好地检查回纳入腹腔的脏器，其固定于腹腔内及缩窄扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病;经腹径路可详细检查责门结构，如果发现食管下段位于膈下，仍然牢固地固定在后纵隔，则可确诊为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘连严重，且合并有短食管，则应选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。

　　手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡。营养支持，术前应插入18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常有困难.应预防麻醉诱导时误吸。

　　手术操作：病人平卧或右侧卧位，气管插管全麻，上腹正中切口或左第7肋间切口。

　　a.疝复位和裂孔修补：经胸途径：进胸后先详细探查，是否有胸腔积液及粘连，疝内的脏器是否有穿孔或坏死。要严格保护胸腔免受污染。切开疝囊，辨别疝内容是胃、结肠、脾还是大网膜或小肠。如果是胃，应认清其旋转或滑动的形式，小心将疝出的脏器复位入腹内。如复位困难，可先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘，术末可将其固定于腹壁，既可固定胃又可减少术后胃肠道的前端嵌顿或绞窄。溃疡引起的粘连要倍加小心分离。扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须详细检查脏器是否受损，必要时需做切除吻合或修补术。对胃溃疡，如既往无溃疡病史，应考虑术中胃镜检查，多处取活检，以排除恶变。将疝复位后，尽可能在低位切除及缝合残余疝囊，疝内容物送入腹腔后，将其缝合固定于裂孔边。游离裂孔边缘，用不可吸引缝线(带垫片)间断缩窄扩大的裂孔。检查裂孔可通过一食指，则证明松紧适度。如需同时作抗反流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nis—sen疝修补术;如经腹径路，则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。

　　b.胃固定术：Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补。进腹将疝内容复位后，用3～4根丝线在裂孔前外侧边缘问断缝合缩窄裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缩窄的裂孔的缝合部。然后沿胃的纵轴将胃前壁缝固于前腹壁，预防贲门部滑动及胃旋转。

　　术后处理：要特别注意避免病人术后早期呕吐。因此，要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅，避免予吗啡。建议24小时内，每6小时给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，恢复肠蠕动及肛门排气后，可进食流质，一周后，逐步过渡到软食。

　　3.2.6.食管消化性狭窄的外科治疗：食管胃结合部严重狭窄可因为原发性反流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性产物造成。在后一种情况，食管下段括约肌完整无损，例如Barrett综合征。

　　消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，抗反流手术。如反流是因为胃排空障碍引起，应考虑胃切除术、迷走神经切断或幽门成形术;少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，可选择膈上胃底折叠术或食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或食管损伤较重，或以前做过手术，甚至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，与空肠或结肠吻合，以恢复通道。裂孔疝引起反流性食管炎，造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，可使狭窄及反流性食管炎均得到解决。单纯扩张术只能缓解吞咽困难，而且扩张术后腐蚀性胃液很容易反流入食管，使食管炎复发。因此，扩张术后务必做疝修补及抗反流术。

　　Collis胃成形术：此术适用于以下情况：消化性食管下段狭窄合并食管短病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。

　　患者右侧卧位，气管插管全麻，经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸。尽可能游离食管达主动脉弓水平，用索带套起食道。如能将胃回纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术。如不能将胃放回腹腔，应先插入大号胃管经食管至胃，将管放向小弯侧以作标志，用直线切割吻合器在胃管旁将食管与胃底之间形成5cm长的胃管，使食管延长。如有必要，可第二次用切割器，再次延长3cm。检查切割缝合边缘，详细止血。经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底是否无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的His角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝合缩窄裂孔，使其可容易通过示指。

　　Thal补片及Nissen胃底折叠术：消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例，扩张术加疝修补术后，还会狭窄复发。对这些病人，可采用Thai补片技术，将狭窄段纵行切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部，浆膜面对食管腔内。一般3周内浆膜面将被鳞状上皮覆盖，也可在浆膜面贴上一片游离皮片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。Thal补片技术并不能预防胃食管反流，必须加做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人，有85%病例可长期治愈。

　　4.术后处理：

　　4.1.预防肺部并发症，术后如发生肺部感染，将因咳嗽而增加腹压，造成术后疝复发。

　　4.2.胃减压管应放置24小时左右，待肛门排气后拔除并进食。

　　4.3.术后宜保持排便通畅，防止便秘，避免便秘引起腹压增高，造成术后疝复发。便秘者给缓泻剂，并养成定时排便的习惯。

　　4.4.术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛，可继续服用制酸类药物，直至症状消失为止。

　　4.5.给予抗生素治疗。

　　5.疗效判断及处理：食管裂孔疝手术后多数疗效确切，随着随访时间的延长，复发率逐渐增加。复发疝修补术后，再次复发率仍较高。因此，争取降低第一次手术后裂孔疝的复发率十分重要。