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小儿消化道出血的诊断

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　　诊断检查：

　　1.确定是否存在消化道出血，必须排除下列因素：

　　1.1.由于口腔、牙齿、鼻咽部出血被吞咽后引起的褐色便及黑便。

　　1.2.由于食物和药物所引起的血色便或黑便，如由于进食大量动物血、过多肉类、猪肝、活性炭、铁剂、铋剂及中毒等。

　　1.3.正确区别呕血及咯血。

　　呕血：血是呕出，有恶心感，呈酸性为暗红色或咖啡样，部分凝固无泡沫，且含有食物残渣，无血痰，常伴血便。

　　咯血：血是咳出，有喉痒感，呈碱性、鲜红色、有泡沫、混有痰液，粪便多无血。

　　2.鉴别出血部位

　　上、下消化道出血均可表现为呕血及便血，以下几点可供临床鉴别参考：

　　2.1.鼻胃管吸胃液检查 ①抽出鲜红色或咖啡色血为上消化道出血。大多位于屈氏韧带以上，鲜红色血为活动性出血，咖啡色血为陈旧性出血，说明血与胃酸接触有一段时间。②抽出液无色或咖啡色后变成鲜红色说明有新的活动性出血。③抽出液清，隐血试验阳性提示有上消化道出血。④抽出液清含有胆汁可排除上消化道出血，如抽出液清而无胆汁则只能排除食管、胃出血而不能排除幽门以下的十二指肠出血可能。⑤如出血已中止，即使抽出胃液无血，也不能排除上消化道出血，必须进行胃、十二指肠内窥镜检查，如无异常则可诊断为下消化道出血。

　　2.2.肛门指诊检查 ①柏油样黑便系血红蛋白铁与肠内硫化物结合成硫化铁所致，多提示为不消化道出血。②暗红色便多提示为小肠或结肠内出血。③鲜红色便提示血红蛋白尚未分解，多来自直肠、乙状结肠、肛门附近出血，上消化道大量出血时亦可有鲜红色血便。

　　2.3.肉眼所见呕血、便血的颜色和性状与出血部位的关系 ①呕血(鲜红色或暗红)与黑便同时存在是上消化道出血特征性表现。②黑便、果酱样便、咖啡色便不伴呕吐多提示为小肠或右侧结肠出血。③鲜红色或暗红色便多提示为左半结肠和直肠出血。血附着于成形大便外或便后滴血多为直肠、肛门疾病。④大便混有黏液及脓血多为肠道炎症性疾病。

　　3.判断出血量和出血速度

　　失血量与失血速度有密切关系。急性失血量超过血容量的1/5即可出现循环衰竭，慢性失血量超过血容量1/3时才显示循环衰竭的症状和体征。依其失血量多少，速度快慢可分为三种类型：

　　3.1.慢性隐性少量失血无呕血及肉眼血便，实验室检查证实胃液或大便隐血试验阳性。

　　3.2.亚急性少量或中等量失血表现为间歇性或持续性少量或较多量的呕血和(或)便血。患儿精神状态良好，脉搏、血压正常，红细胞>3.0×l0^12/L，血红蛋白>65~70g/L，红细胞压积30%以上。

　　3.3.急性大量失血短期内呕出和(或)排出大量鲜红色或暗红色血，伴面色苍白、脉搏细弱、血压下降、尿少等循环障碍征象，红细胞<2.0×10^12/L，血红蛋白<60g/L，红细胞压积28%以下。

　　3.4.出血量、出血速度及出血时伴随的其他全身症状与病因的关系

　　3.4.1.少量、中等量或大量急性呕血或呕血兼便血伴肝脾肿大、腹水、腹壁静脉怒张，应考虑多种病因引起的肝硬化→门脉高压→食管胃底静脉曲张。

　　3.4.2.少量、中等量或大量亚急性或急性呕血、柏油样便伴上腹部不适、疼痛或平时有返酸、嗳气者，应考虑胃、十二指肠球部溃疡及炎症性病变。

　　3.4.3.中等量或大量急性便血呈鲜红或暗红色伴阵发性器吵，甚至休克者，2岁以下小儿应考虑肠套叠。

　　3.4.4.中等量或大量急性便血，果酱样便，腥臭伴发热、腹痛、腹胀应考虑为急性出血性坏死性小肠炎;若为暗红色便伴腹痛应考虑为肠系膜血管栓塞或血栓形成、过敏性紫癜、肠旋转不良。

　　3.4.5.无痛性中等量、大量亚急性或急性便血应考虑肠道息肉或回肠远端憩室。

　　3.4.6.少量或中等量便血伴腹部包块应考虑肠结核、肠重复畸形、消化道肿瘤。

　　3.4.7.少量便血伴黏液，有里急后重，应考虑痢疾、溃疡性结肠炎。

　　3.4.8.便血伴发热应考虑肠道急性感染，如菌痢、阿米巴结肠炎、伤寒、败血症、流行性出血热。

　　3.4.9.中等量或大量呕血、便血者，多为血液系统疾病、过敏性紫癜、急性感染、肝脏疾病、尿毒症、维生素缺乏症。

　　3.4.10.柏油样大便排除上消化道疾病后以小肠血管疾病为多。

　　3.4.11.中、小量出血，呈亚急性经过，色较红，附着于大便上以息肉为多。

　　5.几项特殊辅助检查

　　5.1.X线钡餐和钡剂灌肠检查：可以观察全消化道的形态和功能，至今仍是诊断消化道出血病因的重要措施。但有其局限性，对某些浅表病变不易显示。近年来虽采用气钡双重造影对比检查，使病因诊断率有所提高，但仍不及内窥镜。对出血的定位诊断帮助也不大。且在急性活动性出血时或出血中止48h内不宜做。故目前一般将此方法放在内窥镜后作为补充检查手段。

　　5.2.内镜检查：为消化道出血病因诊断的首选方法。据国内外资料报道，胃镜对上消化道出血病因检出率为72%~96%，显著高于X线检出率32%。结肠镜对下消化道病因检出率为88.3%~96.6%，对结肠、直肠息肉的检出率达98%~lOO%。对结肠炎症性病变，憩室、畸形均有较高的诊断价值。不但能直接观察病变的多少、大小、形态，同时又能即时获取活检资料，并可进行治疗，显示了极大的优越性。近年来，胶囊内镜出现对难以发现的小肠出血有较高的诊断价值。

　　5.3.核素显像检查：国内外目前已广泛采用，根据检查出血病灶的目的不同，把短半衰期核素和几种标记物配合使用，行全腹闪烁扫描以诊断消化道病变和出血灶，是一种非损伤的、适用于小儿检查方法。99mTcO4腹部闪烁扫描特别适用于胃黏膜异位的先天性病变诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形。此核素可被甲状腺、唾液腺和胃腺组织所摄取和浓缩。由于几乎所有并发出血的美克尔憩室均含异位胃黏膜，其中壁细胞对此核素有较高的亲和力，故造成腹部异常部位的放射性扫描成像，以确定病变部位。一次静注99mTcO4 100 mCi/kg，15min后即可准确地观察到美克尔憩室的出血部位。99mTcHSA(人血清白蛋白)显像对血管瘤诊断亦具有很高价值。

　　5.4.选择性动脉血管造影：对小儿急、慢性消化道出血，经纤维内镜、X线钡餐、核素扫描等均不能发现病变时尤为适用，对发现血管病变、炎症、溃疡、肿瘤、出血部位的定位都有较高的诊断价值，出血量为0.5ml/min左右时即有阳性显示。

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