急性胰腺炎 （急性胰腺炎,胰腺炎）

　　急形胰腺炎病因概要：

　　急形胰腺炎的病因主要分为9大方面：病毒或细菌感染，流行性腮腺炎病毒是本病的主要病因;.胆管疾病，包括胆道蛔虫症、胆道感染、胆石症;.梗阻因素;胰腺炎，胰导管结扎后，一般发生慢性胰腺炎，而少有发生急性胰腺炎者;血管病变;外伤和医源性因素，如胰腺外伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生重症急性胰腺炎;.特发性，特发性胰腺炎;.酒精因素，长期饮酒者容易发生胰腺炎;代谢性疾病，如高钙血症、高脂血症;药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等其他因素。

　　急形胰腺炎详细解释：

　　一、病因

　　1.病毒或细菌感染：流行性腮腺炎病毒是本病的主要病因。因为胰腺具有类似唾液腺的结构，并与腮腺炎病毒有亲和力。柯萨奇病毒、EB病毒和伤寒杆菌、溶血性链球菌等感染也可导致本病。

　　2.胆管疾病：包括胆道蛔虫症、胆道感染、胆石症。胆道蛔虫症引起胰胆管逆流伴发急性坏死性胰腺炎时，病情可十分凶险。

　　3.梗阻因素

　　约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞;胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄;胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿;十二指肠乳头炎、开口纤维化;乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而反流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁和胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计，约30%~80%的急性胰腺炎为胆囊炎、胆石症所引起。由于胆道蛔虫、Vater壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，均可致胆汁反流，但这种现象不能解释：

　　(1)30%左右的胆、胰管非共同通道的病例。

　　(2)尸检胆道无异常改变，而又无酗酒史者。

　　(3)胰导管结扎后，一般发生慢性胰腺炎，而少有发生急性胰腺炎者。因此认为，在一般情况下，胆汁逆流入胰管并不发生胰腺炎，必须造成胰管内一个高压环境，如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流入胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。胆道有结石而未造成壶腹部梗阻又未引起胆液高压逆流入胰管，则不应谓之胆源性急性胰腺炎。

　　4.血管病变：SLE及皮肌炎等全身性血管炎性和自身性免疫性疾病可致胰血管血栓、栓塞、管壁增生、狭窄而致病。

　　5.外伤和医源性因素：胰腺外伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生重症急性胰腺炎。医源性胰腺炎有两种情况会发生：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，损伤胰腺血运，各种原因刺激迷走神经，使胰液分泌过多等。经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查时，造影剂推注压力过高，胰管反复充盈或胰实质充盈过多，都可使血淀粉酶暂时升高，导致胰腺炎。　　6.药物：国外报道有50多种药物可引起胰腺炎。最常见为长期或大量服用皮质类固醇，其他如利尿剂、水杨酸制剂、利福平等。

　　6.特发性：急性胰腺炎中有8&～25%的病人未能找到病因而被称之为“特发性胰腺炎”。有报道其中5%～20%的病例与自身免疫有关。这类病例中血清可检出抗核抗体或抗胰腺组织抗体，病因明确的急性胰腺炎则无这些抗体存在。另一些病例可能是未能发现的胆道系统结石或胰腺分离所致。

　　7.酒精因素

　　长期饮酒者容易发生胰腺炎，在西方是常见的现象，占70%。酒精性胰腺炎的可能发病机制包括：

　　(1)酒精刺激胃的壁细胞产生大量胃酸，胃酸至十二指肠刺激肠壁的S细胞及小肠壁的I细胞，而产生缩胆囊素一促胰酶素(cholecystokinin-pancreozymin，CCK-P2)，在短时间内胰管内形成一种高压环境。

　　(2)由于酒精经常刺激十二指肠壁，则使肠壁充血、水肿，并波及十二指肠乳头，造成胆胰管开口相对梗阻。

　　(3)长期饮酒则胰管内蛋白质分泌增多，而形成胰管内的“蛋白栓”，造成胰腺管梗阻。

　　(4)酒精改变体内的脂质代谢，胰腺腺泡细胞膜的流动性和完整性发生改变，线粒体肿胀，细胞代谢障碍，细胞变性、坏死。

　　(5)酒精使胰腺腺泡对CCK致敏，刺激胰酶激活，启动蛋白质的分解代谢;另有研究表明，乙醇可增加胰蛋白酶原与胰蛋白酶原抑制物的比值。在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪餐同时摄入，即暴饮暴食，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解三酰甘油释出游离脂肪酸而损害胰腺。

　　8.代谢性疾病

　　(1)高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌;使胰蛋白酶原激活转变为胰蛋白酶。

　　(2)高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外，因高浓度的胰脂肪酶分解血清三酰甘油，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中三酰甘油达到5~12mmol/L时，则可出现胰腺炎。

　　9.其他因素 如药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。少数胰腺炎的患者与遗传有关，称为遗传性胰腺炎。家族遗传性胰腺炎属常染色体显性遗传，往往在幼年时发病，反复发作后成慢性胰腺炎，引起糖尿病、脂肪泻及胰腺钙化;精神兴奋时，肾上腺素分泌亢进，多巴胺分泌增多，胰腺分泌亢进，胰腺血流一过性减少，而引发胰腺炎;AP中，2%~9%的患者未能找到病因，此被称为“特发性胰腺炎”。

　　二、发病机制

　　急性胰腺炎的发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。胰腺含有非常丰富的消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶A、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情况下，除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生。

　　胰酶在胰腺管内活化：由于各种因素使胆汁、十二指肠液、肠酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等反流于胰管，则使胰管内的各种酶原活化，活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎。

　　胰酶在细胞内活化：胰腺腺泡细胞内的酶原颗粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子(pancreatic secretory trypsininhibitor，PST1)能防止细胞内酶活化。在细胞内形成的一种溶酶体酶，正常情况下此酶和酶颗粒是分离的。在致病因子作用下，则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合，在pH低的情况下致使酶原在细胞内活化，而损害细胞自身。若胰酶流入组织间，将使胰腺病变进一步加重并引起邻近的脏器损害，病变继续发展则可发生多器官的损伤。

　　急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年来，对其又进行了深入的研究，发现胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性以及内毒素等在急性胰腺炎的发病机制中起了重要作用。

　　1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统 胰腺分泌多种抗胰蛋白酶因子，它能够阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎时，则局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶无限制地活化和自身消化。中胰蛋白酶，它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，对胰蛋白酶抑制因子有对抗作用，因此，它对胰腺的完整性以及胰外组织的损害是一严重的威胁。

　　2.磷脂酶A和血栓素A2 磷脂酶A(phospha-lipase A，PLA)被称之为急性胰腺炎发病机理的“关键酶”。胰腺腺泡细胞的自身消化与PLA直接相关。急性胰腺炎起始时，PLA酶原被胆盐、胰蛋白酶、钙离子和肠肽等激活，继而PLA水解腺泡细胞膜的卵磷脂，生成游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)以及溶血卵磷脂，后者可以使细胞膜崩溃，则细胞内各种消化酶释出，导致胰腺出血坏死以及全身各器官损害。

　　当磷脂酶A从细胞膜的卵磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的过程中，产生一种血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)，它使血管强烈收缩。当TXA2病理性增多，以及TXA2/PGI2(前列环素)的失调则可导致胰腺的供血发生障碍，同时又使细胞内溶酶体膜破坏以及细胞内钙离子增加。当阻止TXA2的增加和维持TXA2/PGI2的平衡，则能有效地控制急性胰腺炎的发展。

　　3.溶酶体酶 以往认为，急性胰腺炎时胰酶的激活是在腺泡的细胞外，近年发现，酶原的激活可以通过溶酶体水解酶的作用在腺泡的细胞内发生。它的pH较低，在酶性环境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而导致胰酶在细胞内激活。有人认为，胰蛋白酶原在腺泡内被溶酶体激活是胰酶自身消化和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究认为，溶酶体的参与是酒精性急性胰腺炎的重要原因。

　　4.胰腺血循环障碍 在胰腺炎时，胰腺的血流量反而减少，这一点与其他组织是显然不同，而且胰腺组织对血流量的改变亦很敏感。在重症急性胰腺炎(急性出血性胰腺炎)，胰腺血流量有明显减少。在急性水肿型胰腺炎时，由于胰腺组织进行性缺血，若不予以解除，则因进行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之间的血管栓塞以至梗阻，则胰腺缺血而发生坏死并且病变进行性加重。胰腺血循环障碍另一因素是由于炎症刺激毛细血管，特别是微小的静脉被栓塞进一步引起回流障碍，这是病变加重的又一原因。据研究，酒精性胰腺炎的发病，血循环障碍起着重要的作用。有人认为，毛细血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理现象，因而，若能改善毛细血管的通透性，则对急性胰腺炎的治疗尤为有益。毛细血管的通透性与氧自由基密切相关。

　　5.氧衍生自由基 近来的研究提示，氧自由基参与了急性胰腺炎的病理生理过程。氧自由基可以被体内的氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、过氧化氢酶(catalase，CAT)所清除。

　　氧化物歧化酶(SOD)：存在于细胞质和线粒体中，是清除体内活性氧的特异性酶，可以加快活性氧歧化反应的速度，使正常代谢所产生的活性氧无害化。

　　过氧化氢酶(CAT)：它可催化H2O2还原生成H2O，是细胞的一个重要的氧自由基清除剂。

　　谷胱甘肽过氧化物酶：它存在于胞浆和线粒体中，并参与多种过氧化物的还原反应。

　　在正常生理条件下，氧自由基与清除系统是平衡的。当氧自由基与清除系统的功能下降，导致活性氧对胰腺的损害。氧自由基可以使蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子损害，则胰腺的毛细血管通透性增加，导致胰腺水肿、出血和组织变性、坏死。在急性胰腺炎时，胰腺组织的SOD降低，血中的SOD活性增强，这是由于氧自由基引起的脂质过氧化物增加所致。氧自由基还可使膜的稳定性降低，使胰腺细胞溶酶体释放以及各种胰酶的活化释放;氧自由基又可激活磷脂酶A，从而使胰腺细胞膜上的卵磷脂分解，进一步造成胰腺组织的损伤。用SOD、CAT静脉注射，其活性时间很短，仅几分钟。故有人将这两种酶与大分子聚合体乙烯乙二醇(PGE)结合，则在血浆中可以保持活性30一40小时，使大鼠的胰腺炎明显减轻。

　　6.其他 内毒素血症亦参与了急性胰腺炎的发展过程。它是由急性胰腺炎时所产生的内毒素血症，反过来又加重了胰腺的损伤。有人认为内毒素损害线粒体结构，影响ATP酶和氧化磷酸化偶联过程，使能量代谢发生障碍;改变机体免疫功能;直接破坏单核-吞噬细胞系统细胞内的溶酶体膜，从而造成细胞损害;并能使机体发生一系列的病理改变：血管舒缩功能、血小板及白细胞下降等。

　　总之，急性胰腺炎的发病机制是复杂的，由于各种酶的作用可使胰腺细胞的细胞膜、细胞器均可发生正、负作用，目前对其正处于深入研究阶段。急性胰腺炎的发病不是单一的机制，往往是多种因素相互促进，形成了恶性循环链。怎样能够较好地切断此链，则急性胰腺炎的治疗将出现一个飞跃。

　　三、病理及病理生理

　　1.病理分型及改变 急性胰腺炎分为急性水肿型(轻型)胰腺炎(占88%~97%)和急性出血坏死型(重型)胰腺炎两种。轻型主要变化为胰腺局限或弥漫性水肿，肿大变硬，表面充血和包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显和渗液清亮。重型者变化为高度充血、水肿，呈深红或紫黑色。镜下见胰腺组织结构破坏，有大片出血坏死灶，大量炎性细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰腺周围脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑(系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成皂化斑，所以血钙下降)。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。

　　2.病理生理改变 本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。各系统的主要病理变化如下：

　　(1)呼吸系统改变：急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎对呼吸功能的影响，早在数十年前已被临床医生所注意。主要表现为气急、发绀等表现，但这些症状并不完全与胰腺炎的严重程度成正比。自20世纪70年代以来对其认识逐步加深，证实为成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　ARDS是重型急性胰腺炎的一个常见的严重并发症。据统计，重症急性胰腺炎有进行性呼吸困难者占14.2%~33%(首次发病者更为多见)。当出现呼吸困难的病人中，死亡率高达30% ~40%。从发病后早期的肺功能检查观察，显示肺的吸气容量降低、阻力升高、肺的弥散能力亦下降。从实验性急性胰腺炎的观察，表现有动静脉分流量增加，每分钟呼吸容量、氧耗量、肺的稳定性指数均有降低。急性呼吸功能不全可发生于急性胰腺炎的早期，动脉血低氧血症是早期常见的症状，可发生于胸部X线片尚未出现改变之前。

　　(2)心血管系统的改变：胰酶进入血流，激活纤维蛋白溶酶原系统，使激肽释放，血管扩张;同时，胰酶使肥大细胞释放组胺，血管通透性增加。致使大量血浆外渗、血容量减少，甚至可丧失40%的血循环量，出现休克。

　　胰酶进入血流，除使小动脉收缩外，可直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。

　　(3)肾脏改变：除因血容量不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白分解产物成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的功能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染及血液高凝状态，可使肾小管受损，导致肾功能衰竭，以病后3~4日多见。

　　(4)精神神经系统的改变：这种改变表现为谵妄、恍惚、昏迷以至精神失常等现象。感染、中毒、高热以及长期嗜酒酒精中毒等是精神症状的原因。近年来发现，重症急性胰腺炎时，产生大量的磷脂酶A，它与神经系统有强烈的亲和力并损害神经。另外，分解脑细胞的卵磷脂酶所产生的溶血磷脂酰胆碱(lysolecithin)，它为蛇毒成分，具有强烈的神经毒性。少数病人由于血循环中的胰脂肪酶增多，而使颅内脂肪坏死、软化或出血，成为胰源性脑病。

　　(5)电解质的改变：重型胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸，后者与钙结合而皂化，引起急性低钙已为我们所熟知。此外，当重症急性胰腺炎时，释放胰高血糖素，它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙，但正常人注射胰高血糖素并未引起低血钙，因此，现今有人认为，低钙的原因系甲状旁腺素被蛋白酶分解而不能维持钙的水平。以上两种情况经注射甲状旁腺素均可奏效。