自身免疫性溶血性贫血 （自身免疫性溶血性贫血,溶血性贫血）

　　1.自身免疫性溶血性贫血的治疗概要：

　　自身免疫性溶血性贫血有原发病者应积极控制原发病，注意防治感染，以免引起溶血危象。大剂量糖皮质激素，大剂量免疫球蛋白可有效地封闭单核巨噬细胞系统。患儿有溶血加重，应立即停止输血。脾切除。不同类型AIHA的治疗方案各不相同。

　　2.自身免疫性溶血性贫血的详细治疗：

　　2.1.对于已确诊为AIHA的患儿，在考虑治疗措施时应尽量查明以下几个问题：

　　2.1.1.是原发性还是继发性;

　　2.1.2.是温抗体型还是冷抗体型;

　　2.1.3.溶血进展的速度及贫血已达何种程度;

　　2.1.4.有无合并症。弄清这几个问题对选择治疗方案有重要的参考意义。

　　2.2.一般治疗 有原发病者应积极控制原发病，注意防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能。溶血危象时宜碱化尿液，应用低分子右旋糖酐疏通微循环，注意防治休克、弥散性血管内凝血等。

　　2.3.红细胞输注 AIHA患儿输血应十分慎重，可输可不输时尽量不输。患儿自身抗红细胞抗体可致自体及异体红细胞溶解;自身抗体干扰血型配型等免疫学特点，使得患儿输血后溶血、贫血和黄疸更严重，甚至可发生肾功能衰竭引起死亡。AIHA患者的输血指征：溶血危象、溶血发展迅速;发生心功能代偿失调，脑缺氧或全身衰竭等危急症状;严重贫血(HCT<12%、Hb<40g/L)应用糖皮质激素、免疫抑制剂无效者。贫血病情稳定或有慢性肾功能不全者，即使Hb<40g/L，原则上不予输血。儿童对重度贫血耐受力强，当Hb< 20g/L时，仅予大剂量糖皮质激素，经l周仍可渡过难关，Hb逐渐上升。

　　由于AIHA患者的血清中有抗红细胞的抗体，对Rh位点的基本结构都可起反应，因此血型鉴定可能发生错误，配血交叉试验可能有困难。这时可将患者的红细胞加热至56℃10分钟以洗脱其表面的抗体。配血时尽可能从多个献血员中选用与患者血清反应最少的血液，也可输入用血浆或生理盐水洗涤过的浓缩红细胞，并加少量地塞米松。每次输血量不宜太大，输血速度宜慢，病情危重者以及年幼者输注速度为<1.0ml/(kg·h)，最初的5ml于15～20分钟缓慢输入，同时观察患儿反应，如发现患儿有溶血加重，应立即停止输血。患儿取血样一次仅作一次配血用，需多样本配型以选择供者，也可作“体内溶血试验”，即当输入供者红细胞0. 6ml/kg前后，测患儿血浆游离血红蛋白，血清间接胆红素变化，可预测体内溶血程度，用于选择供者红细胞，以达到安全输血。

　　2.4.药物治疗

　　2.4.1.糖皮质激素：为温抗体型AIHA的首选药物，对原发性及继发性病例均适用。近期疗效在原发病例约为90%，继发性者在40%～75%。远期疗效约有30%～40%的病例不满意，常需更换其他疗法。激素治疗AIHA的可能机制为：

　　减少IgG抗体产生;

　　有助于IgG抗体在红细胞表面脱落;

　　干扰巨噬细胞上的IgG及C3受体，从而减少红细胞被吞噬、破坏。激素应用的原则是先用足量(病情极重者也可先用火剂量冲击疗法)，待血红蛋白上升至一定程度时(如达到lOOg/L左右)即逐渐减量，然后以最小有效量维持至症状缓解。停药过早或减量过快常使溶血再现或加重。如在减量过程中溶血及贫血又加重，再恢复到最后一次有效剂量。具体用药方法及剂量，可参考1988年全国小儿血液病学会议曾推荐的方案：强的松2mg/(kg·d).连续服用4周，如无效改用其他方法，如有效，则继续用药直到维持血红蛋白稳定在正常水平1个月，Coombs试验阴转，然后每周从口量中减去5mg，直至每日量减至10mg后冉连续口服4周，以后改为5mg/d.连续服3个月，再改为2.5mg/d连续服3个月。如无复发即可停药。

　　对病情极重(出现溶血危象或再障危象)或一般剂量无效的病例，在治疗的最初几天可应用大剂量激素冲击疗法，可选择以下制剂：甲基强的松龙40mg/(kg·d)×1天，20mg/(kg·d)×3天，12mg/(kg·d)×3天，以后改强的松口服直至停药;或强的松5～10mg/(kg·d)口服或相当量地塞米松静滴，起效后改强的松口服治疗。

　　为了减少长期服用激素而引起的副作用，可采用每日或隔日顿服法，疗效相同。对需要强的松10mg/d以上才能维持疗效的病例，应改用其他疗法，以免发生严重副作用。

　　2.4.2.大剂量丙种球蛋白：适用于激素耐药的难治性病例。大剂量免疫球蛋白可有效地封闭单核巨噬细胞系统，减少对受抗体损伤的红细胞的破坏;对T、B细胞功能及数目起免疫调节作用，从而抑制自身抗体的产生;加速循环免疫复合物的灭活;竞争或抑制抗体或循环免疫复合物与红细胞上相应抗原的结合。用法如下：400mg/(kg·d)，静滴，连用5天为一疗程，每7～10天用药1疗程。连用4个疗程，一般血红蛋白即可达正常，其后隔1个月再用1～2个疗程，直至Coombs试验阴转。

　　2.4.3.免疫抑制剂：激素治疗无效或激素依赖者及已作脾切除但疗效不显著的病例，可使用免疫抑制剂。免疫抑制剂可抑制抗体产生，但作用较慢，一般至少2周才能见效。长期用药可引起骨髓抑制，因此在用药期间应密切观察血象。常用药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤等。以前多用硫唑嘌呤，剂量为2. 5mg/(kg·d)，与小剂量强的松(5～10mg/d)同用效果较好。如连服4周不显效时，强的松可逐渐减量、停药，而硫唑嘌呤可适当加大剂量，一般每1～2周增加0. 5mg/kg，直至血象有进步，一般最大剂量不超过5mg/(kg·d)。如出现骨髓抑制或其他副作用时，应适当减量。近年来，有学者认为环磷酰胺可能效果更好.有效率达45%。其剂量及用法同硫唑嘌呤。有报道小剂量环磷酰胺连续服用6～12个月而无明显副作用。

　　近年来有许多关于环孢霉素A成功治疗难治性AIHA的报道，有效率达50%。一般剂量为3～5mg/(kg·d)，分两次口服，维持血药浓度在200～400ng/ml，使用期间应密切注意其副作用如高血压、肝肾功能损害、神经毒性等。

　　2.5.脾切除 对温抗体型AIHA有效率为50%～70%，对冷抗体型一般无效。切脾后患者的溶血程度减轻，血红蛋白水平上升，激素的用量可减少。由于切脾后有引起致死性败血症的可能，因此必须掌握切脾的适应证。适用于：需大剂量皮质激素才能控制病情者;免疫抑制剂治疗无效者;病情凶险，内科治疗无法控制病情而危及生命者常需急症切脾。有报道AIHA患者31 Cr测定红细胞半寿期明显缩短，为6.6天，脾区破坏红细胞的作用比肝区高6倍。作脾切除后1年再测红细胞半寿期增至22天，血红蛋白维持在120g/L左右。如果抗体浓度很高，红细胞在肝脏内破坏较多，脾切除效果不好。如先用糖皮质激素治疗病情稳定后再行手术，可减低手术死亡率和手术后并发症。脾切除后即使贫血得以缓解，Coombs直接反应常继续阳性，但间接反应示血清中的抗体减少。贫血缓解的病例不…定治愈，经过几周，几个月以至几年仍可复发。

　　2.6.其他 血浆置换可迅速清除自身抗体、补体、免疫复合物及胆红素，改善临床症状，适应于危重，急性，难治性AIHA患者，部分患者获得较好的疗效。对于顽固性免疫性溶血性贫血，已有成功报道自体或异基因造血干细胞移植。

　　2.7.对于冷凝集综合征尚无特殊治疗方法，防寒保暖是本病唯一可靠的有效疗法。寒冷季节到室外去要做好多穿衣服，戴手套等保暖措施。继发性者应进行原发病的治疗。糖皮质激素对低效价患儿有效，可与免疫抑制剂联合使用。免疫抑制剂如环磷酰胺或苯丁酸氮芥有抑制抗体产生的作用，口服剂量均为1～3mg/(kg·d).对频发病例可能有一定疗效。此外硫唑嘌呤、青霉胺等亦可试用。血浆交换对暂时减少血浆中冷凝集和解除症状颇有效，对溶血严重的病例值得应用，但在治疗时一定得注意周围的温度。

　　2.8.对于PCH尚无特殊治疗，预防溶血发作的最重要措施是防寒保暖。糖皮质激素一般无效，免疫抑制剂的效果亦不清楚。如为急性病毒感染引起者，溶血发作可很快控制，呈自限性，不需特殊处理。但低效价的冷溶血试验可持续一段时间。如因梅毒或结核等原发病引起，应积极治疗原发病，溶血大多能得到控制。贫血严重者可考虑输浓缩红细胞。

　　2.9.不同类型AIHA的治疗方案

　　2.9.1.温抗体型AIHA

　　糖皮质激素：为首选治疗。泼尼松lmg/(kg·d)，一般7～10天起效。溶血改善后逐渐减量，治疗持续3—6个月。2/3患者有效。

　　脾切除：糖皮质激素治疗无效或不能耐受者可考虑脾切除。2/3患者有效。

　　免疫抑制剂：对于糖皮质激素反应不好或有禁忌证、不适于切脾或切脾失败的温抗体型AIHA患者可试用免疫抑制剂。如环孢霉素A3—5mg/(kg·d)，分2次服;硫唑嘌呤2—2.5mg/(kg·d)，口服;环磷酰胺1.5—2mg/(kg·d)。

　　静脉免疫球蛋白：400mg/(kg·d)，连用5天，但作用短暂。疗效不如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，有效率为40%。

　　达那唑：200mg，tid，口服，与激素合用效果较好，疗程不短于1年。

　　利妥昔单抗(美罗华)：每周375mg/m2，连续4周。少量病例有效。

　　2.9.2.寒性抗体型AIHA

　　冷凝集素病的治疗

　　一般应注意保温，避免受寒。慢性轻度贫血(血红蛋白90—120g/L)的病人不需特殊治疗。较重病人可用免疫抑制剂，其中以苯丁酸氮芥的效果较好，剂量为每日口服2～4mg。若无不良反应，可每月增加剂量(每日加2mg)，直至贫血改善或出现不良反应(胃肠道不适或骨髓抑制)。一般应持续至少3个月，最大耐受剂量为每日8-12mg。

　　出现效果后可逐渐减量，并每周验血以找到合适的维持剂量，也可用其他免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤.但疗效也不肯定。有人试用青霉胺，每次0.25g，每日3次，对个别病人有一定效果。

　　病人贫血严重时需要输血，应输入经生理盐水洗涤过的同型红细胞，以除去补体而避免加重溶血。也可以用经生理盐水洗涤过的“O”型红细胞。

　　阵发性冷性血红蛋白尿的治疗

　　如系梅毒所致者，应积极进行抗梅毒治疗。

　　2.9.3.特发性冷抗体型AIHA

　　糖皮质激素和切脾：无效。

　　利妥昔单抗：在病例报告中有效。

　　血浆置换：用于严重病例。移去IgM抗体，控制溶血。

　　保温：加热输注的红细胞至37℃，保持患者体温和室温。