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淋巴细胞减少症的诊断

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　　1.诊断思路：

　　1.1.询问病史：引起淋巴细胞减少的疾病众多，因此详细询问病史、全面搜集临床资料，是鉴别诊断的基础。询问病史的要点包括：

　　1.1.1.起病时间、季节、起病情况(急、缓)、病程、频度(间歇性或持续性)、诱因。

　　1.1.2.有无发热、热型如何，是否有畏寒、寒战、大汗等伴随症状。

　　1.1.3.多系统症状：是否伴有皮疹、出血、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿痛、头痛、肌肉关节疼痛、溃疡、盗汗等。

　　1.1.4.发病以来一般情况，如精神状态、饮食情况、体重变化及睡眠等。

　　1.1.5.传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料。

　　1.1.6.既往史：是否有慢性胃炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、白血病等病史。

　　1.1.7.家族史、手术史(肾或骨髓移植、胸导管引流、血小板置换术等)、用药史(免疫抑制剂、细胞毒药物、放疗等)、职业特点等。

　　1.2.体格检查

　　1.2.1.一般状况及全身皮肤黏膜检查：注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤;注意有无皮疹及皮疹类型，如皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜可见于再生障碍性贫血;如面部蝶形红斑，可见于系统性红斑狼疮;如见沿肋骨分布的疱疹伴疼痛，可考虑带状疱疹病毒感染;皮肤和软组织的化脓性炎症，常为中性粒细胞增多的病因，导致淋巴细胞比例相对减少;皮肤、黏膜出现黄染提示肝炎。

　　1.2.2.淋巴结：注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛者，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可见于癌肿转移或恶性淋巴瘤;全身淋巴结肿大可见于获得性免疫缺陷综合征、急慢性白血病及恶性淋巴瘤等。

　　1.2.3.头/颈部：咽红伴流涕等卡他症状为流感。检查颈部时注意有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激征，可见于病毒性脑膜炎或脑膜脑炎。

　　1.2.4.胸部：胸骨下段压痛可见于白血病;心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热;呼吸频率增快、呼吸音减弱或消失提示重症肌无力;闻及哮鸣音可见于胸腺瘤或淋巴瘤压迫气管或支气管管壁。

　　1.2.5.腹部：肝肿大，质软可见于肝炎;肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌;肝、脾同时肿大，可见于自血病，淋巴瘤、骨髓增殖性疾病及伤寒等。

　　1.2.6.四肢：杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌;多关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎;结核性关节炎常侵犯单个关节;发热伴有四肢肌肉关节疼痛见于许多急性传染病。

　　1.2.7.神经系统：发热伴意识障碍及(或)脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤。

　　1.3.辅助检查

　　1.3.1.血液学检查：如血常规、外周血涂片、骨髓细胞学检查等对血液系统肿瘤等有诊断意义。

　　1.3.2.急性期反应蛋白检测：如红细胞沉降率和c反应蛋白的增高对风湿性疾病及感染性疾病有诊断意义。

　　1.3.3.血生化检查：肝肾功能等，可提示有无肝炎、肾功能不全等既往病史。

　　1.3.4.免疫学检查：免疫球蛋白异常可提示免疫缺陷病;细胞免疫功能检查CD4/CD8数值明显下降或比例例置可见于HIV感染、特发性CD4+T淋巴细胞减少或化疗后;肿瘤标志物对恶性肿瘤有参考价值;自身抗体可提示自身免疫性疾病;感染免疫测定可判断急慢性感染性疾病。

　　1.3.5.病原微生物的检测：血、尿、痰等的细菌培养等对感染性疾病具有诊断价值。

　　1.3.6.影像学检查：根据临床提示可选择B超、x线、CT及MRI等，对感染性疾病和肿瘤性疾病具有诊断价值。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.遗传性因素

　　2.1.1.重症联合免疫缺陷病：

　　常染色体隐性遗传和x连锁隐性遗传;

　　临床表现为出生后最初数月频繁发生严重不能控制的感染;

　　免疫学笠现免疫球蛋白很低或缺如，细胞免疫功能极差，淋巴细胞减少;

　　不能诱发任何迟发性过敏;

　　脾脏、扁桃腺、阑尾或肠道中无淋巴组织，胸腺重量小于2g，且不能正常下降至前纵隔内。

　　2.1.2.运动失调性毛细血管扩张症：

　　常染色体隐性遗传;

　　伴有神经、免疫、内分泌、肝和皮肤异常的综合征;

　　进行性的小脑共济失调、眼结膜和皮肤毛细血管扩张、慢性呼吸道和肺部疾病、性腺发育不良、肝功能异常、酮性高血糖等;

　　大部分患者AFP升高;

　　不定型的体液和细胞免疫缺陷。

　　2.1.3.Wiskott-Aldrich综合征：

　　x伴性隐性遗传;

　　临床特征为湿疹、巨核细胞性的血小板减少和容易感染;

　　IgM低下，IgA和IgE升高，IgG正常或稍低。

　　2.1.4.免疫缺陷伴肢体短小型侏儒症：

　　常染色体隐性遗传性疾病;

　　临床特点短肢矮小症，毛发纤细，反复呼吸道感染;

　　血象中性粒细胞减少，淋巴细胞减少。

　　2.2.获得性因素

　　2.2.1.感染性：多种病毒或细菌感染可发生淋巴细胞减少，如艾滋病、急性肝炎、流感、水痘、结核、伤寒、肺炎和脓毒血症等。诊断可根据特殊的临床表现、实验室检查等确诊。

　　2.2.2.药物性：常见的可引起淋巴细胞减少的药物主要为免疫抑制剂(抗淋巴细胞球蛋白、糖皮质激索等)、PUVA(补骨脂素和紫外线A照射)、细胞毒药物等。本病的诊断要点为发病有明确的用药史。

　　2.2.3.系统性疾病

　　自身免疫性疾病;如关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、全身性血管炎、类白塞综合征等。诊断可根据相关临床症状、实验室检查。

　　肿瘤。

　　类肉瘤病：类肉瘤病又称结节病，是一种原因不明的累及全身多种脏器的肉芽肿病变。

　　诊断要点：

　　儿童发病多在10岁以上，症状轻重悬殊，起病较缓慢，缓解与复发常交替出现;

　　临床表现可有咳嗽、疲倦、骨与关节痛、淋巴结肿大、腮腺肿大、虹膜炎、视力障碍、心肌炎、心包炎、肌萎缩、尿崩症、蛋白尿、脓尿、血尿及高钙血症。约l/3以上患者有特殊的皮肤改变，可见多种肉瘤样肉芽肿，腊黄色粟粒结节或苔藓状、凸起或平滑的紫红色斑丘疹;

　　病理特征是没有干酪坏死的慢性肉芽肿炎症。

　　2.2.4.聋白丢失性肠病：可继发于系统性红斑狼疮、肠道疾病等。

　　诊断要点①临床低蛋白血症，可除外摄入不足、肝脏合成不足和肾脏丢失;②证实蛋白从肠道丢失，可行粪便放射性核索标记蛋白测定、粪便α1抗胰蛋白酶测定分子质量与白蛋白近似，肠道稳定，可以反映肠道蛋白排出情况、锝-99m标记人血清白蛋白放射性核素显像敏感性和特异性均高(亦可标记右旋糖酐);③基础疾病的诊断，依据胶囊内镜、双气囊小肠镜检查，而钡剂和腹部CT价值有限。

　　2.3.特发性CD4+T淋巴细胞减少

　　3.诊断要点：

　　3.1.2次以上(间隔2周到1个月)检查外周血CD4+T淋巴细胞绝对数<300/mm3，或外周血CD4+T淋巴细胞占T淋巴细胞(CD3+T淋巴细胞)总数的百分比不足20%;

　　3.2.除外HIV感染;③除外其他已知病因或治疗相关因素引起的免疫功能抑制。

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