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慢性淋巴细胞白血病的诊断

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　　1.慢性淋巴细胞白血病的诊断：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.血象

　　白细胞数增高，通常15～100×10^9/L，其中80%～90%，为成熟的小淋巴细胞，常见泡沫细胞;早期可有轻度红细胞减少，随病情进展，红细胞和血小板均可减少。

　　1.1.2.骨髓象

　　增生明显或极度活跃。

　　淋巴细胞明显增多≥0.4(40%)，原淋细胞<0.02(2%)，幼淋细胞<0.10(10%)。

　　活检可呈结节性、间质性或弥漫性浸润。

　　1.1.3.免疫学检查

　　95%～98%的CLL表达B淋巴细胞表面抗原CD19和CD20，其中绝大多数同时表达CDs抗原，2%～5%的CLL表达T淋巴细胞表面抗原CD3、CD4或CDs;50%～70%患者血清γ-球蛋白减低，少数为无丙种球蛋白血症;5%患者血清中存在单克隆免疫球蛋白;20%患者抗人球蛋白试验阳性。常有自身免疫性溶血。

　　1.1.4.细胞遗传学

　　50%的CLL具有克隆性细胞遗传学异常，主要包括12号染色体三倍体，约占17%，13 q14-23.1的缺失，约占15%;其次为涉及14号染色体的异常，包括14q+、t(11;14) (q13;q32)、t(14;f8)、t(14;19)(q32;q13.1)，分别累及bcl-1或PRAD1、bcl-2和bcl-3等原癌基因。此外，14%的患者具有P53抑癌基因的突变或缺失，40%患者多药耐药基因表达增高。

　　1.2.分期

　　1.2.1.Rai分期

　　O期：

　　淋巴细胞增高，绝对值≥15×10^9/L。

　　骨髓淋巴细胞≥0.4(40%)。

　　中数生存期>120个月，为低危。

　　Ⅰ期：

　　0期加淋巴结肿大。

　　中数生存期95个月，为中危。

　　Ⅱ期：

　　O期加脾和(或)肝肿大。

　　有或无淋巴结肿大。

　　中数生存期72个月，为中危。

　　Ⅲ期：

　　O期加贫血(Hb<110g/L)。

　　有或无肝脾淋巴结肿大。

　　中数生存期30个月，为高危。

　　Ⅳ期：

　　0期加血小板减少(Plt

　　有或无肝、脾、淋巴结肿大。

　　有或无贫血。

　　中数生存期30个月，为高危。

　　1.2.2..Binet分期

　　淋巴细胞增多为前提，依5个淋巴结区而定：颈淋巴结区(单侧或双侧含Waldeyer环)、腋下、腹股沟、肝、脾。

　　A期

　　1.0～2个淋巴结区肿大。

　　1.Hb>100g/L。

　　1.Plt>100×10^9/L。

　　1.中数生存>120个月为低危。

　　B期

　　1.3～5个淋巴区肿大。

　　2.Hb>100g/L。

　　3.血小板>100×10^9/L。

　　4.中数生存61个月，为中危。

　　C期

　　1.0～5个淋巴区肿大。

　　2.Hb<100g/L。

　　3.血小板<100×10^9/L。

　　4.中数生存32个月，为高危。

　　1.2.3.国际CLL工作组(IWCLL)分期

　　将Rai和Binet等分期综合按危度分

　　低危;A(0);

　　中危：A(1)、A(Ⅱ)、B(Ⅰ)、B(Ⅱ);

　　高危：C(Ⅲ)、C(Ⅳ)。

　　CLL上血细胞减少原因有自身免疫性和CLL骨髓浸润所致骨髓衰竭，前者预后较好。上述分期均未提及是何机制使血细胞减少，故有可能分期虽属晚高危，但预后不一定差。

　　1.3.诊断标准

　　1.3.1.符合以下3项即可诊断。

　　外周血白细胞增多>10×10^9/L，淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L。

　　骨髓增生，淋巴细胞≥0.40(40%)，幼淋细胞

　　(10%)，原淋细胞<0.02(2%)。

　　1.3.1.3.除外引起淋巴细胞增多的疾病。免疫表型诊断积分;①以 CD5+、CD23+、CD22弱、FMC7-、sIg弱5项各为1分，积分4～5 分为CLL，<3 b="" b-clll00="" cd200="">99%CDl60+。以CD5+、CD23+和CDl60+各为1分，积3分为CLL、<3分为其他淋巴增殖病，少数套细胞淋巴瘤亦可积3分，但CD200阴性，以CD200取代CDl60应更好。

　　1.3.2.CLL活动期的诊断

　　具有下列症状之一，说明病情活动，应立即治疗;

　　有B类症状(发热、盗汗、无力、消瘦)。

　　出现贫血和血小板减少或原有加重。

　　有免疫性血细胞减少，皮质激素治疗反应差。

　　淋巴结、肝、脾进行性肿大出现压迫症状。

　　骨髓活检弥散性浸润。

　　淋巴细胞进行性增高，分类>80%，2个月来增加>50%，倍增时间<6个月。

　　明显低丙球蛋白血症或出现单克隆M蛋白或原有加重。

　　复杂核型异常。

　　可溶性CD23增高。

　　β微球蛋白增高>3mg/L。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.意义不明单克隆B淋巴细胞增多症

　　2.1.1.无症状，无脏器肿大。

　　2.1.2.无贫血，无血小板减少。

　　2.1.3.外周血淋巴细胞≥4×10^9/L。

　　2.1.4.免疫表型：CD5-、B系抗原阳性。

　　2.1.5.随访>5年，病情血象稳定。可能与非CLL表型的MBL。同义。

　　2.2.持续多克隆B淋巴细胞增多症

　　2.2.1.发病以中年女性吸烟者多。

　　2.2.2.可有淋巴结和脾大。

　　2.2.3.外周血淋巴细胞绝对值(5～15)×10^9/L，淋巴细胞有双核，其间有染色质核问桥相连。

　　2.2.4.骨髓象正常。

　　2.2.5.多克隆lgM增高。

　　2.2.6.免疫表型：B系抗原阳性、CD5-、CD25+。

　　2.2.7.HLA表型为DR7。

　　2.2.8.可自发或戒烟后恢复，再吸烟又复发。

　　2.2.9.可能与EB病毒感染有关。

　　2.3.毛细胞白血病

　　2.3.1.常全血细胞减少，变异型白细胞可增高。

　　2.3.2.特征性毛细胞：耐酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)阳性。

　　2.3.3.细胞免疫表型：B系抗原阳性，CD5-、CDl03+、CD25+、HC2+。

　　2.4.t(14;19)(q32;q13)/IGH-BCL3阳性小B细胞白血病/淋巴瘤。

　　以往多诊为B-CLL，但近来发现其形态学与表型和B-CLL不尽相同，特点如下;

　　2.4.1.发病中数年龄48岁较CLL轻，男>女。

　　2.4.2.淋巴结肿大，亦可脾大。

　　2.4.3.一般Hb正常，可轻度贫血，血小板正常。

　　2.4.4.白细胞增高，ALC高，中数41.7×lO9/L。

　　2.4.5.细胞形态大小不一，核凹陷，胞质可有空泡，幼淋细胞不多。

　　2.4.6.免疫表型：CD5+、CD23-、CD22briht、FMC7+、slgbright而经典CLL则CD5+、CD23+、CD22dim、FMC7、slgdim。

　　2.4.7t(14;19)(q32;q13)/IGH—BCL3阳性。

　　2.4.8.侵袭性需即治疗，可进展为大B细胞淋巴瘤类似Richter综合征。

　　2.5.与套细胞淋巴瘤免疫积分鉴别：CD5+、CD23-、CD20bright、FMC7-、CD79b-、sIgMbright6项中≥4项为套细胞淋巴瘤，≤3项为CLL，尤以CD23-、CD20bright、slgMbright对套细胞淋巴瘤特异性强。

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