急性假性结肠梗阻 （急性假性结肠梗阻,结肠梗阻,肠梗阻）

　　1.治疗概要：急性假性结肠梗阻改善或恢复肠动力，减轻肠腔内压力。保守治疗。营养支持对ACPO不仅是一种对症治疗，也是防治肠功能障碍的重要措施之一。药物治疗。加强对急性假性结肠梗阻的认识是减少误诊误治的关键。进行合理的保守治疗，严格掌握手术适应证。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：改善或恢复肠动力，减轻肠腔内压力，缓解临床症状，纠正水、电解质失衡和营养不良，积极防治肠穿孔、腹膜炎等并发症。

　　2.2.治疗方法

　　2.1.1.保守治疗：适用于发病早期，病情较轻，排除器质性梗阻病变，盲肠直径<12cm，无腹膜炎、肠缺血穿孔等并发症者。通过保守治疗病人3天左右病情可得到控制。一般认为药物治疗是Ogilvie综合征首选的保守疗法。如果无禁忌证，静脉内注射新斯的明是目前标准的药物疗法。有学者认为缓慢静脉内注射新斯的明相对安全，所以结肠镜检查前应先行药物治疗减压。药物治疗无效或不适于注射新斯的明的病人应进行结肠镜下减压，甚至手术。保守治疗的死亡宰为14%，手术治疗的死亡率为30%，因此，手术为非首选治疗，一般用于保守治疗无效者。保守治疗无效时应及时手术，否则肠腔会进一步迅速扩张，导致肠壁局部缺血，增加发生威胁生命的穿子L及腹膜炎的危险性。

　　2.1.1.1.支持治疗

　　ACPO早期以腹胀、腹痛为主，腹胀位于全结肠。严重着可影响小肠，出现呕吐等，因此早期(即发病7～10天)应采取禁食、纠正水电解质失衡、供氧、全胃肠外营养(TPN)支持治疗等措施，使肠道充分休息，肠动力紊乱尽早得到纠正。待后期肛门有排气或腹胀减轻时，病情已经处于缓解期，可给予适量肠内营养(EN)治疗。AcP0后期小肠功能受影响不大，可以充分吸收肠内营养，这一点可以通过腹部立位片检查少见液气平面来证实。通过肠内，肠外营养结合治疗，既可使病变肠段得到充分体息，避免了病情进一步加重而导致严重并发症，又改善了肠粘膜屏障功能。

　　营养支持对ACPO不仅是一种对症治疗，也是防治肠功能障碍的重要措施之一。EN的主要目的是通过肠内、肠外营养支持，提供必需的能量和促进肠结构与功能恢复。因此，根据病情进展使用肠内、肠外营养是治疗ACPO的重要手段之一_。TPN成分包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元煮、水、电解质等。热量按25～30kcal/(kg，d)[104.6—125.5kl/(kg·d)]给予，糖脂比为6：4.热氮比为150：1。早期呕吐或腹胀明显时，给予TPN治疗，观察7～l0天后，呕吐消失，腹胀有所缓解后逐步过渡到EN。可酌情选用百普素(Pepti一2DOOVariant)等制剂，控制给予量由l/4.1/2过渡至全量，从等渗溶液20一30mL/h开始。改用EN前3天给予1/4量，继续给予TPN治疗，观察腹部情况，如腹胀、腹痛无明显加副，可逐渐增加，EN量，逐渐撤除TPN。营养支持时间一般为10—20天。

　　2.1.1.2.药物治疗

　　2.1.1.2.1.胆碱酯酶抑制剂可逆性胆碱酯酶抑制剂能增加肠神经系统和神经肌肉接头处神经元一神经元突触局部的己酰胆碱浓度，从而促进平滑肌收缩。临床使用的有新斯的明、毗斯的明和毒扁豆碱。新斯的明及吡斯的明含有四价铵离子，生物利用度不稳定，半衰期短(40～90min)，也不易通过血脑屏障。与新斯的明、吡斯的明不同的是，毒扁豆碱容易穿过血脑屏障，故不适用于治疗Ogilvie综合征。胆碱酯酶抑制剂的用法常为静脉途径，有少数报道皮下注射新斯的明。在Ogilvie综合征中口服新斯的明、吡斯的明会导致药物吸收异常，故主张静脉途径用药。用法：用新斯的明1mg稀释成10mL，每5min静注lmL，每天1次，有效者连用3天。病情严重者可静注2.5mg新斯的明(持续1～3min)。对经新斯的明治疗后病情未见明显好转、腹部x线片动态观察盲肠扩张直径维持在9.5～10.0cm的病人，可考虑采用结肠镜减压治疗。

　　使用新斯的明者的适应证：无机械性梗阻，基础心率)60次/lllln，收缩压)90nm~1g(12kPa)。禁忌证：服用β受体阻滞剂、酸中毒者和近期有心肌梗死者不可使用新斯的明，因为这些病人易发生心律失常;强烈的肠蠕动可能会使近期封闭的十二指肠或结肠穿孔恶化，这些病人亦小能使用新斯的明。另外，研究表明严重肾功能损伤能延长新斯的明、吡斯的明的清除时间，因此，肾功能不全者也是使用新斯的明的相对禁忌证。

　　2.1.1.2.2.5-HT4受体激动剂5-HH4受体能介导许多肠道反应。人体中5-HT4受体定位于结肠环形平滑肌细胞，介导肌肉松弛。虽然近来研究表明5-HT4受体存在于支配人类纵形肌和犬结肠的胆碱能神经元。但这一通路至步对于人类结肠环形肌不起作用。Ⅲ期临床试验表明5-HT4受体激动剂可以促进结肠运动，提示5-HT4受体能激活其他作用机制。许多临床研究表明西沙必利能促进结肠运动，另有报道指出西沙必利对排便频率及肠道通过时间无影响。第2代5-HT4受体部分激动剂(如替加色罗，tegaserod)促进结肠运动的作用可能强于西沙必利。

　　2.1.1.2.3.胃动素受体激动剂大环内酯类抗生素红霉素能刺激胃和小肠运动。有效治疗糖尿病胃轻瘫。其结合胃动素受体，通过硝苯吡啶敏感性机制诱导平滑肌收缩，并引起钙内流。但有证据表明细胞内钙池也起一定作用。在观察阿托品、六甲双胺和ondmmtl1：m对胃动紊受体激动剂的拮抗作用时，发现红霉素通过神经通路介导的效应在胃肠道起一定作用。红霉素的半衰期短和快速耐受作用是阻碍其广泛使用的2个因素。近年已研制出无抗菌作用，但具有相似、甚至更强胃动素样作用的红霉素衍生物(molitides)。胃动素受体从胃至末端回肠呈梯度分布，上胃肠道的密度最高。兔结肠胃动索受体密度最高。红霉素是兔结肠的促动力剂。然而，胃动素受体在人体结肠的密度较低，仅有少数报道表明红霉素能缩短结肠通过时间。仅有少数病例报道表畴红霉索在Ogilvie综合征中的作用。

　　2.1.1.2.4.抗生素及微生态制剂的应用假性肠梗阻病人因肠道运动功能障碍。导致大量细菌滞留、繁殖，从而产生大量气体，加重病人腹胀，通过使用抗生素及微生态制剂，可纠正肠道菌群紊乱，控制机会感染，从而减轻腹胀等临床症状。

　　2.1.1.3.胃肠减压胃肠减压的目的是解除腹胀。防止肠坏死及肠穿孔。减压方式不一，经鼻放置导管减压是最常用的胃肠减压方法，对多数病例有般。病变位于结肠及小肠远端者经结肠镜插入导管减压，症状完全缓解率达80%一90%。上述减压无效者可经胃或空肠造口减压。必要时予以神经阻滞应用硬膜外麻醉、腰麻或腰神经阻滞，以封闭内脏交感神经达减压目的。持续胃肠减压可明显缓解腹胀、止吐，并防止肠坏死、穿孔等并发症的发生，但使用方法应得当，须经常检查减压管是省通畅、负压是否得到维持。

　　内镜减压治疗是目前受到临床医师重视的一种治疗手段。进镜前应注意纠正水、电解质紊乱，进行腹部x线片检查以初步了解梗阻部位，然后用500—1 000mL，温生理盐水低压灌肠。由于假性结肠梗阻多发生在年老、体弱及长期卧床者，或腹部大手术后的病人，故内镜治疗多在床边进行。内镜治疗假性结肠梗阻，应由有丰富经验的内镜医师进行，检查中进镜要缓慢，循腔进镜，进镜时镜头应位于肠腔中部，镜头应少或不撞击肠壁，以防发生并发症。禁用滑进，因肠梗阻时肠壁多有充血、水肿，肠壁弹性减弱，滑进容易导致肠穿孔。

　　结肠镜减压后病人肠道休息至少24h，在此期间口服含聚乙酰乙二醇3350和电解质的平衡液。如病情再次发作，宜重复结肠镜减压。近年来提倡经结肠镜置放导丝，在导丝的引导下放置结肠纤维管于扩张的右结肠内。便于持续排气减压。有报道指出，经结肠镜治疗假性结肠梗阻病死率约为I%，主要死因为肠穿孔等并发症。因此，伍检查治疗时一定要少注气，镜头应少或不撞击肠壁，并仔细观察肠粘膜情况，检查治疗中如见肠粘膜出血或缺血，应停止进镜，否则容易发生肠穿孔。经内镜等保守治疗无效者应行盲肠造口或坏死肠段切除术，以解除假性结肠梗阻，防止肠穿孔的发生。

　　2.1.2.手术治疗：经保守治疗无效、有盲肠的穿孔可能，或井发腹膜炎、结肠壁有气体或气腹。难与机械性梗阻鉴别者，均适应手术治疗。有学者认为，假性肠梗阻后期唯一能克服严重腹胀和腹痛的方法是切除无功能的肠段。如果发现较小的肠穿孔可通过穿孔处行插管造瘘。穿孔较大者可行肠切除或肠外置、二期吻合术。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.加强对急性假性结肠梗阻的认识是减少误诊误治的关键。

　　急性假性结肠梗阻(A(XDO)虽属少见，但并非罕见，有一部分病例可自行恢复，或经对症处理、去除诱因后很快治愈，故临床上常把该部分病例误诊为一般的“肠麻痹”。另一方面，由于少见且缺乏充分认识和应有的重视，常误诊为机械性肠梗阻而行不必要的手术探查，从而加重了病人的创伤。因此，加强对本病的认识是减少误诊误治的关键。对每个急性结肠梗阻者应想到AcPO的可能性，特别是对一些存在上述诱因的老年病人，临床上出现以进行性腹胀为主，腹部无压痛或压痛不明显，肠鸣音正常或减弱，腹部x线显示结肠扩张以气体为主、液体较少，在排除乙状结肠扭转、肿瘤性病变、肠粘连等引起的机械性梗阻后，应考虑到本病。ACPO常合并有其他急诊情况，并且与机械性肠梗阻的临床表现十分相似。

　　水溶性对比剂灌肠摄片、结肠镜检查常有助于诊断和鉴别诊断。近年来文献报道推荐，结物镜检查可成为诊治本病的首选方法，它既能确认有无梗阻性病变并行组织活检，叉能达到扩张结肠，吸出肠内气体，从而达到减压，防止盲肠缺血穿孔的治疗目的。急性发作期间行气钡灌肠必须慎重。一般而言，假性肠梗阻的诊断应该具备以下条件：一是有肠梗阻症状及相应的x线表现;二是有运动功能异常的证据;三是排除机械性肠梗阻。其中第一、三项为必备条件。

　　2.3.2.进行合理的保守治疗，严格掌握手术适应证。

　　ACPO的治疗应灵活掌握、区别对待。一般主张对一些无合并症的病人行保守治疗，包括胃肠减压，纠正水电解质平衡，去除诱发病因，自胃管中注入“大承气汤”戚胃肠动力药。还可根据中医经络理论，在双侧足三三里穴位注射胃复安、维生紊C等。若仍不能缓解病情，可考虑结肠镜减压。对经保守治疗效果不佳且诊断不明，出现严重腹胀并引起呼吸循环功能紊乱或盲肠严重扩张者。应及时行剖腹探在。手术方法取决于探查结果，结肠造瘘不失为一种有效的方法。对40岁以上的自发性肠梗阻，应注意排除，ACPO之可能，切勿随意误诊为某种机械性梗阻而行不必要或不恰当的手术。

　　保守治疗的死亡率为14%，手术治疗的死亡率为30%。因此手术治疗为非首选治疗方法，应该用于保守治疗无效者。目前治疗Ogilvie综合征(ACPO)的治疗用药=E要是依据其可能的病理生理靶向作用来选择，但缺乏循证医学资料一致证实的疗效。近来报道静脉内注射新斯的明是一种安全有效的治疗方法，根据这些资料。可以初步认为药物治疗是首选的保守疗法。如果无禁忌证，可以认为静脉内注射新斯的明是目前标准的药物疗法。有学者认为缓慢静脉内注射新斯的明相对安全，所以建议结肠镜检查前应先行药物治疗减压，药物治疗无效或不适于注射新斯的明的病人再进行结肠镜下减压，甚至手术治疗。