口腔癌 （口腔癌）

　　口腔癌的治疗概要：

　　手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法。舌前部的T1舌癌可经口腔切除后一期缝合。颊前部浅表的小颊癌，如T1期癌，可经口切除一期缝合。牙龈癌的治疗主要依靠手术。硬腭癌特别是腺癌的治疗亦以手术治疗为主。口底癌与舌癌解剖部位邻近，故手术原则基本一致。放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用，在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得与手术切除同样的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能，使患者生存质量提高。

　　口腔癌的详细治疗：

　　　　1.手术治疗：手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法，两者综合应用常优于单独应用。化学治疗(化疗)目前仍属辅助治疗，用于手术前或与放疗配合应用。

　　选择手术抑放疗，除决定于病情外，还取决于经治医生的临床经验与技术以及医院的条件设备。应客观地估计病人情况采用多学科会诊的方法来决定治疗方案。口腔癌治疗的成败在很大程度上决定于第1次治疗是否正确。

　　1.1.手术治疗的适应证

　　具备以下条件可采用手术治疗：①无远处转移;②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶;③病变属放疗效果差者;④手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大但通过重建或康复能使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。

　　通常口腔癌病人初次就诊时极少伴有远处转移。如疑有远处转移，特别是原发癌较小时，应首先排除第2个原发癌。口腔腺样囊性癌可较早发生远处转移，但此癌病程长，原发灶尚可切除者仍可考虑手术。

　　估计手术可完整切除原发肿瘤与颈转移灶外，还可切除其周围一定量的正常组织而不危及重要组织如颈内动脉、颈总动脉、脑组织等，即可考虑手术切除。CT虽有助于估计癌瘤侵犯范围，但仍可能在术时发现其侵犯范围比原先估计的要大。这种情况在术前应充分考虑。手术野残留肉眼可见的癌组织即使很少，亦将使手术治疗失败或大大降低治疗效果。术前估计能完整切除癌瘤但可能安全边界不够，经过术前放疗和/或化疗后癌瘤有缩小亦可考虑手术。亦可先手术后放疗。

　　有下列情况时放疗效果差：①口腔腺上皮来源的癌、疣状鳞癌、鳞癌中心坏死缺氧者对放疗不敏感或虽敏感但放疗后仍会有残癌。②癌侵犯或紧贴骨质，如牙龈癌、硬腭癌或舌、颊黏膜、口底等处癌侵犯上、下颌骨时。骨组织易受放射线损伤，勉强达到放疗根治量常导致骨坏死以致还要进一步手术。③已有明确颈转移灶。口腔癌的颈转移灶难以用放疗根治，故宜手术。即使小的原发癌可用放疗控制，但从放疗开始到结束约需2个月左右才能作颈部手术，此时颈转移灶可能发展到难以手术，因此还是作原发灶与颈转移灶的联合根治术为妥。除非原发癌已较晚，否则可考虑作原发与颈转移灶的术前放疗后再手术。

　　1.2.舌癌的手术治疗

　　位于舌前部的T1舌癌可经口腔切除后一期缝合。切除范围应包括癌肿边缘以外1cm以上的正常舌组织。位于舌体后部以及超过T1的舌癌，若经口腔切除因其显露欠佳而不易被彻底切除，宜正中切开下唇及舌骨上颈部皮肤，然后切开龈唇沟及龈颊沟，将颊瓣翻起进行舌切除术。对T2～T3舌癌，切除范围应包括肿瘤边缘外1.5～2cm的正常组织，不仅是舌组织。

　　舌切除术的手术方式有10种：①舌部分切除术，指舌切除范围少于半舌体者;②半舌体切除术，指切除一侧舌体;③半舌大部切除术，指切除一侧舌体外还切除同侧靠近舌体的舌根，舌癌位于舌缘接近舌根者是其适应证;④半舌切除术，切除范围包括一侧舌体与舌根，舌癌位于舌缘已侵入舌根者是其适应证;⑤大部舌体切除术，即切除病灶侧舌体外还切除对侧舌体的近中线部分，一侧舌癌接近中线者是其适应证;⑥全舌体切除术，一侧舌癌过中线侵犯对侧舌体者是其适应证;⑦大部舌切除术，指切除大部舌体外还切除接近该舌体的部分舌根，一侧舌癌既接近中线又接近舌根者是其适应证;⑧冠状次全舌切除术，指除切除全舌体外还切除近舌体的大部舌根，舌癌侵犯两侧舌体又接近舌根者是其适应证;⑨矢状次全舌切除术，切除范围包括大部舌体与大部舌根，只剩对侧部分舌体与舌根，一侧舌癌接近中线但已侵入该侧舌根者是其适应证;⑩全舌切除术，指既切除了全舌体又切除全舌根，舌体癌既侵犯两侧舌体又侵犯两侧舌根者是其适应证。

　　1.3.颊黏膜癌的手术治疗

　　位于颊前部浅表的小颊癌，如T1期癌，可经口切除一期缝合。若病灶较大，侵及颊肌，则应与处理舌癌一样切开下唇翻开颊瓣进行切除手术。因为此类手术应切除癌肿边缘外1.5~2cm的正常组织外，其深部应包括切除颊肌在内，如在口内进行手术，则易损伤腮腺导管及面神经分支。腮腺导管若在切除范围内，则可予以切除后残端结扎。同侧腮腺在术后早期会肿胀，但随着唾液淤积的压迫，腺体随之萎缩，肿胀也就消退。若颊癌侵犯穿透颊肌进入皮下甚至皮肤，应果断地作颊部全层切除。颊癌扩展至牙槽黏膜或牙龈，应附加相应牙槽突切除。颊癌侵犯颌骨则作相应颌骨切除。磨牙后区的颊癌易向四周侵入邻近组织如牙龈、前咽柱、软腭、扁桃体或舌根，手术时应切除相应的受侵区域。颊癌还可侵入嚼肌、颞肌、翼内肌，甚至颞下窝。当它累及这些组织但尚未引起张口困难者，则可方块切除下颌骨升支前部以及与其相应的嚼肌、颞肌和翼内肌。若上述组织受侵引起张口困难，则根据肿瘤侵犯深度与范围附加切除下颌骨升支、颧弓水平以下颞肌及翼板以下翼内肌，或者齐翼板根部切除翼板、齐颅底切除颧弓与颅底以下包括下颌骨升支与咀嚼肌群在内的颞下窝组织，但后一种情况少见。遇到前一种情况，手术时宜将未受侵的嚼肌连同颊瓣一起从下颌骨升支浅面用电刀分离，然后在下颌骨升支前缘及下颌骨髁状突颈处锯断下颌骨，去除下领骨升支，保留未受侵的翼外肌而切除颧弓以下的颞肌与全部翼内肌。除小的T1病灶外，其余病灶经过上述手术后皆遗留较大缺损，需要修复。由于间质镭疗被废用，1982年以后，上海医科大学肿瘤医院对上述病例皆行术前外放射，休息2～6周后作手术并一期用舌骨下肌皮瓣修复缺损。基于同样理由，对颊癌病人颈部的处理，上海医科大学肿瘤医院采用与舌癌相同的原则。在可能范围内，颈淋巴结清除术的内容中可包括面颊部的面动静脉及其周围软组织。

　　1.4.牙龈癌的手术治疗

　　牙龈癌的治疗主要依靠手术。当原发灶较大，侵犯到附近解剖分区如颊、口底、上颌窦时，则辅以外放射。位于前方的小病灶可经口切除包括凿除相应的上或下牙槽突。

　　上牙龈癌仅侵犯牙槽突和/或硬腭，则宜作上颌骨次全切除和/或硬腭切除。若上牙龈癌侵入上颌窦，则应按上颌窦癌的治疗原则处理;先放疗后手术。手术入路可采用鼻侧一上唇正中切开。若癌肿侵犯范围不太大如离开下眼眶及上颌窦后壁尚有一段距离，特别是已伴有颈淋巴结转移者，亦可采用下唇正中-舌骨上颈部切开翻起颊瓣法。

　　下牙龈癌仅侵及牙槽突时，可作下颌骨矩形上边缘切除。若下牙龈癌包围了下颌骨或侵犯下颌骨如出现下齿槽神经受侵体征或虽肿瘤体积小，但有肿瘤内牙齿被拔除史者皆应切除下颌骨。

　　仅切除牙槽突或下颌骨只作方块上边缘切除者可潜行分离颌骨两侧黏膜拉拢缝合创面。若作上颌骨和/或硬腭切除者则采用赝复体闭合创面。下牙龈癌未侵犯颊黏膜与口底者一般术后创面都能一期缝合。若下牙龈癌晚期侵犯到口底、颊黏膜及磨牙后区，手术切除后形成的大创面采用舌骨下肌皮瓣修复。

　　牙龈癌的颈部处理：下牙龈癌的颈转移率较高，约30%，且颈淋巴结清除术可与原发灶整块切除，故按舌癌处理颈部的原则处理。上牙龈癌颈转移率低，为14%左右，并且颈部与原发灶之间有宽阔的正常中间区，与上颌窦癌相似，故适合采用治疗性颈清除方法。对No病例一般不作选择性颈清除，但遇到采用舌骨上颈部及下唇正中切开入路时，有时亦可采用选择性颈清除。

　　1.5.硬腭癌的手术治疗

　　硬腭癌特别是腺癌的治疗亦以手术治疗为主。硬腭癌侵入鼻腔、上颌窦或翼颌间隙时，宜先放疗后手术。硬腭腺样囊性癌宜补充术后放疗。

　　硬聘癌未浸润骨膜者，沿肿瘤边缘1～1.5cm作切口直达骨膜下，在骨膜与骨之间分离切除肿瘤;若外缘超过齿弓则将该处牙槽骨凿除。疑骨膜和/或骨受侵则截除骨板，注意不要损伤上颌窦及鼻底黏膜，切除后用游离皮片植皮打包加压以消灭创面。若肿瘤已穿破骨质则采用鼻旁-上唇正中切口，打开上颌窦，暴露鼻腔底，弄清肿瘤上界，按处理上颌窦癌或鼻腔癌的原则进行切除术;亦可采用下唇正中一舌骨上颈部切开入路进行手术，遇到颈部有转移淋巴结时，此入路较合适。切除上颌窦及鼻底引起的缺损可用预制的赝复体进行重建。遇到患者全口无牙或全硬腭切除时，作者曾采用舌骨下肌皮瓣重建腭缺损获成功。

　　硬腭是腺样囊性癌的好发部位。腺样囊性癌常侵蚀神经，可沿腭大神经经翼腭管、翼腭窝、圆孔进入颅底逆行侵犯半月神经节，然后再顺行侵犯三叉神经第2支，甚至第3支。故术前应仔细检查，根据肿瘤浸润深度确定手术范围，有时需脑外科医生协助作相应颅底切除。即使肿瘤不太大，又无明确的三叉神经症状，切除这类癌肿时亦宜同时切除上颌窦后、下、外壁及其全部黏膜，以及翼突及其附着肌肉直达颅底。这类病人最好补充术后放疗，放疗上界应在颅底以上。

　　1.6.口底癌的手术治疗

　　口底癌与舌癌解剖部位邻近，故手术原则基本一致。但口底黏膜下组织松驰，肿瘤易于向四周扩散，且黏膜下肌肉是舌外肌与舌骨上肌群，口底癌一旦向深部浸润侵入肌层即成T4癌。治疗时不注意这些特点就易导致失败。病灶浅表而小不接近舌与下颌骨者，可局部切除作游离皮片或鼻唇沟皮瓣一期修复。若局部病灶虽浅表但范围广接近下颌骨，则宜水平方向切除下齿槽神经管以上的下颌骨体。若病灶侵犯下颌骨则宜作相应的下颌骨切除。若病灶向深部浸润，侵入颏舌肌或舌骨舌肌，则切除内容最好除这些肌肉外，还包括这些肌肉起点处的舌骨与下颌骨。对这些T2～T4病例同样采用先放疗后手术。手术造成的缺损用舌骨下肌皮瓣修复。

　　口底癌的颈淋巴结处理原则与舌癌基本相同，只是口底癌多数位于前口底，因此治疗方案中要多考虑双侧颈淋巴结清除。可以是主要一侧行全颈淋巴结清除而对侧行肩胛舌骨上清除术。

　　2.放射治疗：放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用，在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得与手术切除同样的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能，使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时，单纯放疗疗效较差。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合，根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。

　　2.1.放疗的分论

　　2.1.1.外放射治疗：适用于因各种原因不能接受间质或手术综合治疗者，以及治疗后局部复发或病变广泛行姑息治疗者。常规放疗可根据解剖部位，设单侧或双侧野，包括可能潜在的亚病灶区，肿瘤量50～55Gy/5～6周后缩野至肉眼病变区，追加剂量达总量65～70Gy/7～7.5周。但由于口腔各解剖部位与颌骨邻近，杀灭肿瘤细胞所需剂量较高，因此单纯外照射常引起下颌骨坏死。采用60Co或4～6MV加速器的X线外照射，剂量比普通X线治疗机有了提高，但颌骨的受量仍是高剂量区。近年来，根据放射生物学概念，许多放射治疗家研究了外照射超出每天一次照射的常规方法，采用每天一次以上的分割次数，间隔4～6h，总疗程缩短或不变，而总剂量提高的超分割方式。超分割放射是根据放射治疗中细胞再修复、再增殖、再分布和再充氧的概念进行的一种非常规放射治疗方法，希望正常组织细胞能最大程度修复和增殖，而肿瘤细胞被最多地杀灭，使局部控制率提高;但后期反应相当于常规的放射治疗。较多作者报道采用此法局部控制率提高，而后期组织反应未增加。

　　2.1.2.术前放疗：目的是控制原发灶或颈淋巴结的亚临床病灶，减少手术时的播散机会，同时使肿瘤体积缩小，使原来不能手术的肿瘤病灶变为可以手术，从而提高了手术切除率，减少了局部复发率。一般适用于T:3~4NO-1病例，设野方法同单纯外照射，剂量45～50Gy/5～6周，放疗结束后6周内手术。术前放疗后肿瘤缩小，原肿瘤确切范围不清楚，因此放疗前必须确认肿瘤范围，放疗后手术野仍需包括潜在病变区，以达根治目的。

　　2.1.3.术后放疗：适用于手术后癌肿残留或病理检查提示切缘有癌组织或切缘离肿瘤组织边缘小于0.5cm的病例。术后伤口愈合即可进行放疗。如手术为根治性切除，对可能潜在病变区行预防性放疗，剂量50～55Gy/5～6周;如手术为姑息性切除，对肉眼残余病灶可通过缩野技术给病变区加量，使总量达60～70Gy/7～7.5周。

　　2.1.4.间质放疗：镭针组织间插植治疗在前半个世纪广泛应用于临床，并对舌癌、颊黏膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性同位素192lr、125I、198Au等的出现及后装技术的发展，镭针治疗已为192Ir后装间质治疗所代替。后装治疗技术解决了医务人员的防护问题，同时使用计算机计算放射源周围的等量线，能清楚显示靶区剂量，使放疗计划得到保证。

　　自70年代起，国外应用低剂量率192lr进行舌、颊黏膜、口底肿瘤的组织间插植治疗，其插植方式大致与镭针插植规则类似，不同的是用192Ir作为放射源行后装放疗。

　　目前国内所应用的高剂量率192Ir后装机，具有时间短、剂量高，并有电子计算机绘制等量线分布等优点，已较广泛应用于食管、肺、鼻咽等肿瘤的腔内治疗，但在口腔癌高剂量率间质后装治疗方面的应用尚在探索中。为防止远期并发症的发生，正在研究间质插植治疗的单次剂量，分割次数以及如何与外照射配合治疗等问题。

　　2.1.5.口腔筒照射：适用于病灶表浅、易于暴露，并能保持照射位置的小病灶，且癌瘤浸润深度小于0.5cm。作为外照射前或后的一种加量照射技术，采用千伏X线或电子束照射，使颌骨受量减少，肿瘤区剂量提高，减少后期并发症。

　　2.2.舌癌的放射治疗

　　据文献报道，舌癌颈淋巴结转移率达15%～57%。

　　2.2.1.原发灶：T1~2按部位如肿瘤位于舌前1/3以手术治疗为主，舌中1/3以间质治疗为主。上海医科大学肿瘤医院123例T1~2No舌活动部鳞形细胞癌，原发灶外照射20～30Gy/2～3周，休息1～2周后给予镭针插植治疗，剂量70～80Gy/6～7d。其5年局部控制率：T1为92.3%，T2为86.6%。间质治疗前的外照射有利于消除舌癌常伴有的局部炎症，抑制肿瘤外围细胞的生长，减少间质治疗时可能引起的肿瘤播散。肿瘤量主要来自间质治疗。根据生物学概念，肿瘤中心的低氧细胞需较大的剂量才能杀灭，而间质治疗可使肿瘤中心达到足够大的剂量，对周围正常组织损伤较小。

　　T3~4根据原发肿瘤侵犯范围决定治疗方案。一是肿瘤限于一侧舌体部，未达中线，可予外照射后检查，如肿瘤缩小满意，可行双平面间质插植。二是肿瘤已过中线，但未侵及邻近解剖结构，如舌根、牙龈、咽柱等，可与外科医生共同商讨制定综合治疗方案。三是肿瘤侵犯舌外肌，引起伸舌困难，或侵及邻近解剖结构，病人全身情况良好，可予姑息性外放射，必要时辅以化学治疗，可达缓解症状、缩小肿瘤的目的。

　　2.2.2.颈淋巴结：No如原发灶采用放疗，放疗后3个月检查原发灶已控制，则行同侧颈淋巴结预防性清除术。如采用单纯手术治疗，则原发灶与颈淋巴结作联合根治术。

　　2.3.颊黏膜癌的放射治疗

　　早期颊黏膜癌，如部位偏前中部，深部浸润小于0.5cm，采用间质放疗效果良好。Pernot等报道748例颊黏膜癌，对病变较小无颈淋巴结转移者，采用单纯间质治疗，对病变大于5cm或伴颈淋巴结转移者，采用外照射加间质治疗或单纯外照射。单纯间质治疗组原发灶复发率为19%，外照射加间质治疗组及单纯外照射组原发灶复发率分别为35%和34%，可见间质治疗在早期颊黏膜癌治疗中的地位;而对病变较大、浸润较广泛，尤其伴颈淋巴结转移时，无论是外照射加间质治疗或单纯外照射，疗效均差。

　　2.4.牙龈癌的放射治疗

　　牙龈癌的治疗与口腔其他部位癌肿不同，因肿瘤与颌骨关系密切，不适合间质治疗。单纯外照射常引起颌骨坏死，故以手术治疗为首选。放疗仅作为手术治疗的一种辅助手段，目的在手术前照射缩小肿瘤，提高手术切除率或术后残留灶给予补充放射，以期提高局部控制率。无手术指征病例外放射仅达姑息治疗目的。

　　上牙龈癌如侵犯上颌窦，有时难以鉴别肿瘤起源于上颌窦下结构还是上牙龈癌，可按上颌窦癌治疗，设患侧面前野及侧野照射，放射剂量45～50Gy/5～5.5周，然后休息3～4周再手术治疗。如病变已属晚期，则单纯外照射达姑息治疗目的。下牙龈癌以手术治疗为主，必要时可行术前放疗，使肿瘤缩小，以便手术切除。

　　2.5.硬腭癌的放射治疗

　　对硬腭癌需洋细检查鼻腔、上颌窦，以鉴别癌肿是原发还是继发。由于硬腭癌以腺癌居多，鳞癌少见，一般主张硬聘癌以手术治疗为主，但随着放射治疗设备及照射技术的改进，对早期表浅的硬腭癌可采用近距离放疗。镭模治疗由于工作人员受量大已被放弃。近年来采用60Co或l92Ir后装治疗，先制作硬腭模型，内有预置塑料管给予后装放射源输入。单纯近距离治疗每次肿瘤量不宜过高，以避免腭骨坏死，一般每次5～6Gy。如先行外放射剂量40～50Gy/4～5周，则补充近距离照射量可减少至20～25Gy。

　　上海医科大学肿瘤医院放射治疗99例硬腭癌，5年生存率为46.5%，其中单纯外照射的为39.3%，外照射加口腔内照射(镭模、口腔筒)的为68.0%。

　　2.6.口底癌的放射治疗

　　对口底癌早期病变可采用外照射加间质插植治疗，如病灶已侵及牙龈且紧贴下颌骨或伴颈淋巴结转移，则以外照射与手术综合治疗为好。口底癌单纯外照射可通过颌部相对野或病变侧前野和侧野加楔形滤片照射45～55Gy后，通过颏下野加量照射，使总量达65～70Gy，病变区可达高剂量，但下颌骨受量高，易并发下颌骨坏死。因此病变区适合间质插植治疗或手术者，不宜选用单纯外照射。口底癌未累及舌腹面的小病灶，可拔除牙齿后，外照射45～55Gy，然后用适当大小的口腔筒进行口底病变区照射，3Gy/次，共5～8次，使病变区总量达65～70Gy。

　　3.化学治疗：头颈部癌多数为鳞癌，对化疗敏感性较低。在头颈部癌治疗中很少单独应用化疗，常与放疗或手术治疗综合应用，以杀灭亚临床癌细胞;或与放疗合用，以增加放射敏感性;也用于头颈部晚期或复发性癌的姑息治疗。临床资料报道，用于头颈部癌的化疗药物主要有甲氨喋呤、博来霉素、顺氯氨铂和5-氟尿嘧啶。单一用药疗效差，多药联用或与放射、手术配合治疗疗效较好。

　　Mercier等报道53例头颈部晚期或复发性鳞癌用DDP和5-Fu联合应用，5-Fu采用96h连续静脉滴注，46例完成治疗，其中26例为晚期癌(T4或伴N3)，手术或放疗前接受2～3个疗程化疗，完全有效4例，部分有效12例，总有效率为61%;20例为局部复发或转移性癌，治疗后，1例完全有效，6例部分有效，总有效率为35%，全组完全有效5例，至少需要3个疗程化疗方达缓解，但无病生存率很低。目前认为DDP和5-Fu联合用药在头颈部癌肿的治疗中有一定疗效，但生存率仍未见提高。