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皮肤癌的诊断

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　　诊断检查：

　　1.诊断性检查的步骤：

　　1.1.详细询问病史，包括职业、放射史、砷摄入史、慢性皮肤损伤史、家族史等。

　　1.2.体检重点是准确地判断正常皮肤上所发生的任何改变，特别是日光暴露的部位。必须准确记录病变的大小、直径、侵犯的深度和是否为多发性病灶。必须仔细检查区域淋巴结并作出初步判断。应该采用多种方法检查皮肤，如Wood透射光照和氢氧化钾制剂检查、真菌培养、皮肤活检、Tzanck涂片检查和皮斑的检测实验等。

　　1.3.对于皮肤病变要高度的怀疑和警惕，刮、剃皮肤活组织检查一般足够确定皮肤癌，必要时进行钻凿活检或切除活检。对以下情况应高度怀疑为早期的恶性病变，应及时进行活组织检查：

　　1.3.1.皮肤慢性溃疡经久不愈、时好时坏或伴有少量的渗血;

　　1.3.2.日光性角化病出现渗血、溃破或不对称结节突起等情况;

　　1.3.3.长期暴露于阳光的皮肤或瘢痕、瘘管、烧伤处出现溃疡、结节突起、渗血等;

　　1.3.4.皮肤红色疤痕久不褪色，表面出现轻度糜烂时，要警惕原位癌的可能性。为明确诊断有时需行特殊染色、免疫过氧化物酶检测细胞表面标志及超微结构检查等。所有就诊患者应进行全面彻底的皮肤检查和引流区淋巴结仔细的触诊检查及影像学检查。传统的影像学检查方法(如放射拍片、CT、MRI、US等)对于病情不复杂的皮肤癌的诊断没有价值，但对于了解有无局部淋巴结转移及淋巴结的定位，明确相邻解剖结构的关系，协助临床分期有一定的辅助诊断价值。但临床资料证实，单凭形态学标准鉴别反应性淋巴结肿大与肿瘤淋巴结浸润有20%～40%的误诊率，而18F- FDGPET显像是较为可靠的诊断方法，灵敏度达到90%，特异性94%，阳性预测率为58%，阴性预测率99%，准确性93%。

　　2.诊断性皮肤癌活组织检查技术：

　　为了确保皮肤癌的准确诊断，必须获得准确的活组织检查标本，常用的活检技术包括：①刮除活检：适用于浅表型、囊性型、实质型基底细胞癌，尤其是位于颈、面部的皮肤病变;②钻凿活检：多用于色素型、硬化型、角化型基底细胞癌以及鳞状细胞癌;③切除活检：适用于各种类型的皮肤病变活检。

　　3.病理诊断：

　　皮肤癌最常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，而恶性度最高的是黑色素瘤。基底细胞癌最常发生于头颈部皮肤有毛发的部位，极少发生转移。鳞状细胞癌常由癌前病灶演变而来，最常见的是光化性角化病，鳞状细胞癌亦可发生于陈旧性烧伤疤痕、慢性炎症或放射性皮肤炎症的部位，起源于慢性炎症部位或最初发生的癌变具有更强的侵袭性，10%的病例可发生转移。

　　3.1.基底细胞癌

　　基底细胞癌由增生的基底细胞构成，细胞小，细胞质少，而胞核大，呈卵圆形或长梭形，深嗜碱性，大小、形状和着色程度颇不一致，无异型，无细胞间桥，胞界多不清楚，致胞核似嵌于合质团块中。核分裂像缺如或极少见，即使发生转移时也是如此。癌细胞呈实质性细胞团排列，大小不等，周围常有特征性栅栏状排列的单层柱状上皮细胞。间质纤维细胞较多，包绕在癌实质周围，其中常见粘蛋白，其次为淀粉样物质沉积，并常见明显的淋巴细胞浸润。癌细胞可有不同程度的局部浸润，也可发生转移，但极少见。分化良好的基底细胞癌可有毛发、皮脂腺、大汗腺等附属器结构。根据癌细胞分化不同分为两类。

　　3.1.1.单向分化型基底细胞癌

　　指向单一基底细胞分化的类型，根据细胞排列结构又可分为四型：

　　实质型：真皮内癌巢排列成实质团块，如地图状。其周边细胞呈柱形排列成栅栏状，中央部的细胞呈多边形、卵圆形或梭形，胞质少，核深染，排列紊乱。肿瘤组织可与表皮相连或无关。癌灶处的表皮常发生萎缩或形成溃疡，真皮内有不同程度的炎症反应和纤维组织增生。

　　色素型：呈典型基底细胞形态，Dopa反应示癌细胞间散布着树突状黑色素细胞，癌细胞内仅含有少量黑色素，位于核顶部，间质内可见较多的噬黑色素细胞。

　　浅表型：常为多发性。可认为是向毛囊胚分化的基底细胞癌，癌巢往往与表皮基底层相连，并侵入真皮浅层，表皮常有萎缩。癌细胞团自表皮底部呈芽蕾状或不规则形伸长至真皮乳头层。以后可发展为浸润性基底细胞癌。

　　硬化型：癌细胞多形成纤细的小梁或较粗的分枝小梁或小细胞巢，呈浸润性生长，周围大量致密的间质纤维组织增生，将许多癌细胞挤压成紧密排列的条索。

　　3.1.2.多向分化性基底细胞癌

　　本型再根据细胞分化方向不同分为下列三型：

　　囊性型：癌细胞向皮脂腺方向分化。基底细胞形成大团块，癌团中央出现囊腔，囊腔是由于中间部位的癌细胞中部坏死或癌细胞向皮脂腺细胞分化后崩解后形成，囊腔周围的癌细胞常发生空泡样变或出现泡沫样细胞，有形成皮脂腺的倾向。

　　腺样型：癌细胞向汗腺方向分化。癌细胞可形成互相吻合的细胞小梁，似筛状结构，部分癌细胞排列成管状或腺样结构，周围细胞呈立方形似腺上皮结构，但无分泌功能，有的呈无数微囊结构，称微囊性腺样型。

　　角化型：癌细胞向毛发方向分化。基底细胞排列成2～6层细胞组成的带状，细胞核较长，或者细胞呈不规则的环形排列，中心为角化物或无角化，如中心为大角化团则称为角囊肿。

　　3.2.鳞状细胞癌

　　皮肤鳞状细胞癌一般分化较好，高分化鳞状细胞癌约占75%。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。鳞状细胞癌的分子生物学行为主要由肿瘤的浸润深度、细胞分化的程度决定，浸润较深的病变如果处理不当容易复发。皮肤鳞状细胞癌以局部浸润扩散途径为主，少数有淋巴结转移，局部淋巴结的转移率为1%～10%，血行转移非常少见。原位癌具有较小的转移危险性。低分化病变复发的危险性和出现区域淋巴结转移的可能性增加。

　　组织学上根据细胞分化程度分为4级。Ⅰ级：为分化成熟的鳞状细胞，具有细胞间桥和癌株，癌株作为鳞状细胞癌的特征性结构，是由同心性排列的角化癌细胞组成。Ⅱ级：棘细胞为主要成分，并具有明显的异型性，包括细胞体积增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂像多见，癌株少见，中央有角化不全。Ⅲ级：细胞分化差，表皮层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大。核大且异型性明显，核分裂像多见，无癌株，但有个别细胞成角化不良表现。病变在表皮内呈辐射状扩展，垂直浸润真皮层较晚。Ⅳ级：为未分化型，无棘细胞，也无细胞间桥和癌株。癌细胞小而呈梭形，核细长而染色深，伴有坏死和假腺样结构。少数呈鳞状的癌细胞和角化细胞可作为诊断依据。

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