食管一胃底静脉曲张破裂出血 （食管一胃底静脉曲张破裂出血,静脉曲张）

　　治疗：

　　1.治疗原则：采用合适的方法积极止血，防治失血性休克;防止肝性脑病、肝肾综合征等并发症的出现;尽可能降低门静脉高压，同时积极治疗引起门脉高压的原发病。

　　2.治疗方法：

　　2.1.抗休克治疗

　　迅速建立静脉通道。根据病人的失血程度有效补充血容量。当失血量超过l 000mL时，需及时输血。有条件者尽量使用新鲜血，以便利用血液中的多种凝血因子，且新鲜血含氨量少，可防止肝性脑病。在备血过程中可先用等渗盐水、平衡盐溶液快速输注，或输注低分子右旋糖苷、代血浆。注意不要过度扩充血容量，以免过快升高血压而加重出血，一般当病人血压恢复正常低值、血细胞比容在30%左右时不必进行输血。

　　2.2.止血治疗

　　2.2.1.药物止血

　　2.2.1.1.血管收缩剂

　　垂体后叶素(var,opressin)

　　可直接作用于动脉平滑肌而收缩内脏小动脉，减少脾动脉和肠系膜上动脉循环血量.从而降低门静脉压力，控制食管一胃底静脉曲张破裂出血。用法：一般先以5-10U加人40ml_，葡萄糖液中缓慢静注，然后将40U加人5%葡萄糖液500mL中维持静滴(约0.2U/min)，出血停止后将剂量逐渐减至0.1U/min维持24～72h。该药疗效尚可，mela分析显示其止血有效率为60%左右，且价格便宜，尤其适合经济不发达地区广泛应用。但由于该药能收缩全身血管，导致心、脑等重要器官供血不足，引起病人面色苍白、出汗、心律紊乱、肠绞痛、腹泻、心肌梗死.脑血管意外等，且垂体后叶素内含催产素，孕妇禁用，因此，目前主张与血管扩张剂联合使用(如同时加用硝酸甘油10mg缓慢静滴)，以抵消其对心、脑等器官的损害。

　　甘氨酰赖氨酸血管加压素(terlipressin，特利加压素;glypressin，可利新)

　　为新型的血管加压素，是人工合成的加压素衍生物，由3个甘氨酰残基和赖氨酸加压素组成，其本身无活性，进入体内后其末端氨基酸残基裂解，缓慢释放出具有活性的加压素。用法：2mg，肌注或静滴，l/6h。该药作用时间长，止血效果优于垂体后叶紊，心、脑副作用小，但价格相对昂贵。

　　生长抑素(somatostatin)

　　天然生长抑紊是一种由下丘脑、胃窦、胰岛及肠分泌的14肽，经肝脏代谢，在血浆中的半衰期为2-4min。目前应用的生长抑素制剂均为人工台成，一种是14肽(施他宁，stilamin)，另一种是8肽(善得定，sandostatin;奥曲肽，oc-treotide)。生长抑素可选择性收缩内脏血管，收缩肠系膜动脉，减少门静脉血流，从而达到降低门脉压力的目的;还可降低肝内血管阻力，使更多的血流通过肝脏，有利于肝脏的自身修复;同时可以抑制胃泌紊、胃酸、胃蛋白酶的分泌，可预防血管破裂处血凝块溶解，保护胃粘膜细胞功能。由于生长抑素的作用局限于内脏，因此，没有加压素的全身性副作用。用法：善得定，首次用0.1mg，缓慢静注，随后25—250ug/h维持，持续3-5天;施他宁，首次用25ug缓慢静注，随后150—500ug/h维持，持续3—5天。临床观察显示，生长抑素控制出血的有效率较加压素高，且副作用低，平均输血量少。其副作用为面红、恶心、腹泻、头痛、血糖波动。该类药物的缺点是半衰期短，价格昂贵。

　　2.2.2.血管扩张剂

　　2.2.2.1.硝酸酯类

　　一般与垂体后叶素同时使用，目的是抵消加压素的心、脑副作用。常用硝酸甘油0.4～0.6mg舌下含服，l/15—30min，或10-40ug/min维持静滴。硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，使动脉压下降，刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，使门静脉血流减少，导致门脉压降低。同时增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，减少加压素的副作用。也可适量使用硝酸异山梨醇、硝普钠等其他血管扩张药物。

　　2.2.2.2.a1受体阻滞剂

　　一般与垂体后叶素同时使用，目的同样是抵消加压素的心、脑副作用。常用酚妥拉明0.1一0.3mg/min与垂体后叶素联合静滴。酚妥拉明可扩张小动脉，能辅助改善肝肾功能，减少有关并发症的发生。

　　2.2.2.3.β受体阻滞剂普素洛尔(心得安)可通过减慢心率来减少心排出量，进而减少血流、降低门脉压力，可降低再出血率。常用剂量为10一20mg，口服，3/日，持续血用1一2年，可联合使用消心痛5mg，3/日。

　　2.2.2.4.钙离子通道阻滞剂

　　常用硝苯地平10-20mg，口服，2次/日。

　　2.3.三腔二囊管压迫止血通过充气气囊直接压迫出血静脉达到临时止血的目的，一般适用丁药物不能控制的食管静脉出血=使用的注意检查气囊有无漏气、管道是否通畅.并抽净气囊内的气体。一般向胃囊内注入250-300mL空气，钳夹胃囊管，向外牵拉有阻力感即可。由丁气囊压迫胃底静脉后可阻断食管静脉达到止血的目的，因此，不一定需要使用充气食管囊来压迫食管静脉。在牵拉压迫期间，注意通过胃管抽吸检查有无新鲜出血，并每隔12h解除牵拉，出血停止后放气观察24h后再拨管，拔管前将囊内气体抽尽，口服适量液体石蜡来润滑管壁。气囊压迫法如果使用得当也能很好地控制出血.但持续压迫时间不能超过12h，以免造成组织坏死而诱发再次出血。由于该方法操作较简单，疗效尚可，医疗成本低，故仍在基层医院广泛应用。

　　2.4.内镜下止血

　　2.4.1.经内镜静脉套扎(EVL)

　　适应证：①食管静脉曲张急性出血时(出血8～72h)，在内科治疗的同时给予EvL治疗。②食管静脉曲张出血后的延迟止血，即采用非手术方法使出血暂时停止，病情初步稳定后再行EVL治疗。③应用EVL治疗静脉曲张后，为预防静脉曲张复发，重复进行EVL治疗。④外科手术治疗食管静脉曲张失败或术后复发出血者首选EVL治疗。⑤预防食管静脉曲张首次出血。由于食管静脉曲张首次出血死亡率较高，而EVL术安全可靠，并发症发生率低，疗效肯定，因此.EVL在预防首次出血的作用和地位已经受到重视。

　　禁忌证：①曾经进行过栓塞、硬化治疗的急性再发出血或再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以进行者。②食管狭窄扭曲，食管憩室者。③二度以上的胃底静脉曲张者。④凝血功能严重障碍者。⑤心血管功能不全者。⑥乳胶过敏者。

　　2.4.2.内镜下静脉硬化治疗(EVS)

　　适应证：①食管及食管胃结台部曲张静脉急性出血，需立即止血者。②食管静脉曲张出血的间隙期。③曾接受分流术或脾切除术者再次出血。④全身情况差，不能耐受手术者。⑤静脉结扎(EVL)术并发大出血者，立即改用EVS止血。

　　禁忌证：①二度以上的胃底静脉曲张。②长期使用三腔二囊管压迫造成食管广泛糜烂、溃疡者。③意识障碍、重度黄疸、有DIC倾向者。

　　EVS的治疗原理是将硬化剂注射到曲张的静脉内或附近的粘膜，使其发生化学性炎症反应.曲张的静脉内血栓形成;2周后肉芽组织逐渐取代血栓;3个月后肉芽组织逐渐机化，静脉周围粘膜组织凝固坏死后形成纤维化，增强静脉的覆盖层，起到防止曲张静脉破裂出血的作用，同时可以清除曲张静脉及相应的侧支循环静脉。

　　2.4.3.内镜下静脉栓塞治疗

　　适应证：①急性食管和胃底曲张静脉破裂出血者。②三度红色征的食管静脉曲张者。③二度以上的胃底静脉曲张者。④结扎治疗和硬化治疗术中并发大出血者。

　　禁忌证：同内镜下静脉硬化治疗。

　　该法的基本原理是将组织粘合剂即组织丙烯酸蓝(N-butyl-2-cyanoacrulate histoacryl hlau)注射曲张静脉内，由于本粘合剂是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触在几秒针内发生聚合反应，能迅速凝同、硬化血液，堵塞出血的食管或胃底静脉。H_istoacryl是氰基丙烯酸类高分子化合物的一种，由于具有长烷基链的特点，因此其组织毒性低，少量使用不会造成人体中毒;又由于其遇血迅速固化的特点，因而直接注射到局部血管后不会造成其他部位静脉栓塞。

　　2.5.血管介入止血

　　2.5.1.经皮肝穿胃冠状静脉栓塞

　　适应证：①肝硬化门静脉高压症，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者;②病人经内科治疗效果欠佳，一般情况及Child分级又难以接受外科治疗者;③多次接受经内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者;④重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致病人死亡者;⑤有难治性腹水者;⑩肝移植术前对消化道做预防性治疗的病人。

　　禁忌证：①严重的门脉狭窄、阻塞性病变;②中、重度肝功能异常及肝性脑病前兆;③合并靠近第l、2肝门部位的肝癌;④难以纠正的凝血功能异常;⑤严重肾功能障碍;⑥器质性心脏病，伴心功能衰竭等;⑦感染及败血症，尤其是胆系感染者。

　　2.5.2.经自发性脾肾或胃肾分流途径行食管胃底静脉栓塞

　　适应证：①食管、胃底静脉曲张破裂出血，以胃底静脉曲张为主。②有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，经胃镜或血管造影有再出血的危险。③食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或垂体后叶治疗、三腔._囊管压迫等常规内科治疗无效者。硬化剂注射治疗或外科手术治疗无效者。⑤不能耐受紧急手术治疗的出血者。的前提是影像学检查显示病人存在自发性脾肾或胃肾分流道。

　　禁忌证：①肝功能严重损害者。②大量腹水者。③凝血功能严重障碍者。感染者。④经内镜下所有适应证④合并严重

　　2.5.3.经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术(TIPSS)

　　适应证：①肝硬化门静脉高压患者，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血。②食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或生长抑素治疗、三腔_一囊管压迫等常规内科治疗无效者。③经多次内镜卜硬化剂注射治疗或外科手术治疗无效者。④重度胃底静脉曲张，一旦破裂将危及生命者。⑤肝硬化台井难治性腹水者。⑥肝移植患者术前准备也可作为相对适应征。

　　禁忌证：①严重门静脉狭窄、阻塞性病变。②肝性脑病的前兆。③中、重度黄疸，严重肝功能障碍。④难以纠正的凝血功能障碍。⑤严重心、肾功能障碍。⑥严重感染，尤其是胆道感染。⑦肝癌位丁穿刺部位或接近第l、2肝门部位。

　　2.6.外科手术I卜血外科手术主要适用于药物止血和内镜下治疗不能控制出血或止血后早期复发的病人。急诊止血手术丰张采用简单快捷的手术方式，如曲张静脉结扎术、门一脐断流术等;择期手术可选择门一脐分流术、脾肾静脉分流术、¨静脉一下腔静脉侧侧吻合术、肠系膜上静脉一下腔静脉吻合术等。

　　3.防止并发症：食管一胃底静脉曲张破裂出血后，大量血液进入胃肠道，造成外源性氨异常增生、胃肠道负担加重、肠功能紊乱、肠道菌群失调、内毒素(LPS)等毒性物质从肠遭吸收增加，加J二有效循环血量减少，可诱发肝昏迷、肝肾综合征等并发症。因此，除了采取有效的止血措施以外.不要忽略防止并发症。乳果糖(杜秘克)可以通过扶植和促进乳酸菌的繁殖来酸化肠道，刺激肠道蠕动，井通过增加肠道内容物的渗透压来软化肠内容物，因而可以促进肠道排泄，清除胃肠道积血，减少肠道内氨和LPs的蓄积和吸收。

　　使用肠道微生态制剂能缓解肠道菌群失调，维持肠道微生态平衡，抑制需氧革兰阴性杆菌的生长、繁殖。从而减少LPs的合成与释放，降低体内LPS水平。微生态制剂是根据肠道微生态原理而研制的调整微生态平衡的生物制品，它包括活菌、北菌以及相关的产物，此类制剂可改善肠道微生物和酶的平衡，刺激机体的特异件或非特异性免疫防御机制。另外，应注意及时补充有效循环血量，防止微循环障碍及器官组织缺氧;注意保持呼吸道通畅.防止血块阻塞呼吸道引起室息;检测血氧饱和度，及时吸氧，防止低氧血症;维持水、电解质及酸碱平衡。