疟疾 （疟疾）

　　治疗：疟疾的治疗最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫。包括病原治疗与对症治疗两方面。对疟疾急性发作患者，首先要用药杀灭红细胞内疟原虫裂殖体，以控制症状，其次.要杀灭红细胞内的配子体及某些有长潜伏期株疟原虫在肝内的“体眠子”，以达到根治和防止传播的目的。目前尚无一种抗疟药具有两方面的作用，故宜采用联合用药。此外，以往一直是治疗疟疾首选药物的氯喹，现发现恶性疟原虫和间日疟原虫均对之产生了耐药虫株。临床上应予以注意。

　　1.氯喹敏感疟疾的治疗：氯喹(chloroquine)是人工合成的4-氨基喹啉类衍生物。氯喹可与疟原虫的DNA形成稳定的复合物，使DNA的双股不能分离，失去复制DNA和转录核糖核酸的功能，疟原虫因蛋白质的生物合成受阻而死亡。在红细胞中药物浓度较血浆浓度高10～20倍，而感染了疟原虫的红细胞中的药物浓度又比正常红细胞高出25倍，因而对各种疟疾红细胞内期裂殖体均有强大的杀灭作用，90%的病人在服药后24~48小时控制症状，48～72小时血中疟原虫消失。目前常用的治疗方案为10片疗法，首次口服基质0.6g(磷酸氯喹1.0g，即4片)，6-8小时后0.3g，第2、3天各1次，0 3g/次。总剂量为1.5g(基质)。氯喹不良反应很少，偶有头痛、食欲减退、恶心、呕吐等。个别病例可发生急性心源性脑缺血(Adams-Stokes)综合征。故对老年人或有心脏病者宜慎用。

　　2.抗氯喹疟疾的治疗：

　　2.1.青蒿素

　　青蒿素是我国学者从中药青蒿中提取的新药，其衍生物已用于临床的有青蒿琥酯、蒿甲醚及双氢青蒿素。①青蒿琥酯(artesunate)：常用的是5天疗法，2次/d，50mg/次，首日剂量加倍，连服5天。复发率为5.1%。不能口服的患者可以肌内注射或静脉注射，肌注l次/d，60mg/次，首剂加倍，疗程7天，复发率为2 5%。静脉注射总剂量240mg，分4次于0.4、24及48小时注射，可迅速控制症状。其平均退热时间为14.6±2.0小时，平均原虫消除时间为64.l±68.2小时，但复发率高达51.3%，需继续口服片剂。②蒿甲醚：为油剂，有口服胶囊及肌内注射剂。口服2次/d，80mg/次，连服5天。不能口服者可以肌内注射油剂1次/d，80mg/次，首剂加倍，共5天，平均退热时间为20.6±29.7小时，平均原虫消除时间为31.9±76.2小时，复发率为6.7%。③双氢青蒿素：为片剂，1次/d，60～80mg/次，首剂加倍，5天或7天为一疗程，总剂量均为480mg，症状控制迅速。两者的复发率分别为6%及2%。

　　青蒿素制剂口服后吸收良好，半衰期短，所以除昏迷患者外主要为胃肠道给药。此类制剂的优点是速效与低毒，副作用轻，其主要缺点是治疗后的近期复发率较高。

　　2.2.奎宁

　　该药能杀灭红细胞内期疟原虫裂殖体，可控制各种疟疾的临床发作。也可用于抗氯喹的恶性疟治疗。常用制剂为硫酸奎宁。口服剂量为3次/d，每次0.6g，2天后改为0.3g/次，3次/d，7天为一疗程。不能口服时，可用二盐酸奎宁稀释后静脉滴注。有的地区也已发现有抗药性产生，故常与其他抗疟药如四环素等合用。不良反应有耳鸣、视力与听力减退、眩晕、恶心、呕吐;对心脏有抑制心肌，降低其兴奋性及减弱其收缩性的作用;偶可引起急性溶血反应。有些病人对奎宁过敏，可引起皮疹、瘙痒、血管神经性水肿及支气管哮喘。此外，可引起子宫收缩，导致流产，故妊娠患者应避免使用奎宁。

　　2.3.咯萘啶及哌喹

　　系我国研制的抗疟新药，对抗氯喹恶性疟均有效。磷酸咯萘啶的总剂量为1.2—1.6g(基质)。分3天服用，即第l天0.6—0.8g，分2次服，第2、3天顿服0.3～0.4g/次，或3～6mg/kg加于5%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注，2次/d，或分次肌注，2～3天为一疗程。不良反应轻，主要有恶心、腹泻、腹痛，偶有头晕、头痛及皮疹。磷酸哌喹的总剂量为1.5g，3天分服。该药用作抑制性治疗，起效较慢，对凶险型病例宜先用青蒿素、奎宁等抗疟药控制症状后再服用哌喹，可提高根治率。

　　2.4.甲氟喹

　　为4-喹啉甲醇类。该药在血浆中的半衰期平均14日，有效水平可维持30日或更长，对血中的疟原虫裂殖体有持久作用。在国外已被广泛用于抗氯喹恶性疟的治疗，剂量为1 g顿服，疗效良好。不良反应轻，可有头昏与恶心等。近来东南亚一带已发现抗此药的恶性疟达80%以上，故常与青蒿素合用。

　　目前为了防止对抗疟药产生抗药性，一般主张联合用药，以上主要抗疟药再加用四环素1～2昏/d，分2～4次服用，连用7天，或强力霉素2次/d，0.1g/次，连用7天。

　　3.根治疗法：间日疟原虫及卵形疟原虫存在遗传多态性。长、短潜伏期株的特性在子孢子阶段已确定，二者混合感染后，长潜伏期株在肝脏“休眠”长达6个月或更久，是引起疟疾远期复发的来源。所以，在上述抗疟治疗后尚须及时服用伯氨喹以期根治。疗法为2次/d，7.5mg(基质)/次，连用14天，或3次/d，每次剂量同上，连服8天。该药不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等。在有6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的病人，服药后可出现严重的急性血管内溶血反应，必须加以警惕。有条件的应在用药前作G一6一PD活性检测，确定无缺陷后才给予服药治疗。

　　4.凶险型疟疾的治疗：

　　4.1.病原治疗

　　病原治疗足治疗凶险型疟疾的最根本措施。在不能口服的病例需静脉注射或肌内注射抗疟药，一

　　患者神志恢复后应尽早改用口服给药。

　　4.1.1.青蒿琥酯：可以静脉或肌内注射，第1天2mg/kg，继之1.2mg/(kg·d)，直至能口服时。在高原虫血症的病例中，可2mg/kg，4～6小时后再注射lmg/kg，继之1mg/(kg·d)，直至能口服为止。

　　蒿甲醚可以肌内注射，第1天3.2mg/kg，继之1.6m/(kg·d)，直至患者能口服抗疟药。以上每日剂量可以1次注射，或分2次注射，间隔12小时。

　　4.1.2.二盐酸奎宁：首剂0.5g加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，以后根据病情每隔6—8小时续用二盐酸奎宁0.5g静瘸或肌注，每日总量不超过1.5g。本药肌注可导致组织坏死，宜将药液稀释为0.25g/2 ml，作深部肌内注射，且每次更换注射部位。奎宁注射给药应注意：①静脉滴注速度不宜太快，一般控制在每分钟40～50滴;②滴注过程中偶可引起心脏传导抑制、血压下降等严重反应，应予密切观察;③患者清醒后应改为口服;④有肾功能损害者每日用量不宜超过0.5g。

　　4.1.3.奎尼丁：对抗氧喹恶性疟也有良好的疗效，且较奎宁为好。在泰国应用奎尼丁治疗凶险型疟疾，首剂葡萄糖酸奎尼丁基质15mg/kg稀释于250ml等渗盐水中，4小时内缓慢静脉滴人，维持量为每8小时7.5mg基质/kg，于4—8小时内滴入，当患者能口服时改用相同剂量的硫酸奎尼丁，共7天，可有效地消除原虫血症。治疗时应注意血压、心率及心电图的变化。

　　4.2.辅助疗法

　　对于凶险型发作或重症疟疾患者应在及时、有效地进行抗疟治疗的同时，加强支持疗法及防治并发症。尽快控制高热、抽搐。补充血容量、纠正循环衰竭。脑型疟疾患者宜用20%甘露酵或25%山梨醇脱水治疗，有呼吸衰竭者使用呼吸兴奋药。糖皮质激素对降温、升压、治疗脑水肿有～定好处，可用地塞米松10～20mg/d，静脉分次给药，亦可用氢化可的松、泼尼松。低分子右旋糖酐对防止毛细血管淤滞和血栓形成有一定价值，每日用500ml静脉滴注。有播散性血管内凝血者，宜尽快使用肝素治疗。

　　5.孕妇疟疾的治疗：宜选用氯喹治疗。为防止妊娠期发生变性血红蛋白血症及急性溶血性贫血，伯氨喹应在产后服用。

　　6.输血后疟疾的治疗：输血后疟疾无红细胞外期，单用氯喹或奎宁等杀灭红细胞内期裂殖体药物即可达到治愈的目的。

　　7.黑尿热的治疗：黑尿热是疟疾严重并发症之一，表现为急性溶血，患者有寒战、高热、腰痛、呕吐、黄疸、急性进行性贫血及血红蛋白尿，严重可导致急性肾功能不全。黑尿热的发病可能与患者红细胞中G-6-PD缺乏、疟原虫释出毒素、机体过敏反应以及抗疟药的溶血作用等因素有关。治疗措施应包括：

　　7.1.立即停用奎宁、伯氨喹等抗疟药及其他可能引起溶血的药物

　　若血片中仍可查见疟原虫，可考虑用氯喹口服或注射。

　　7.2.维持水、电解质平衡，补充足够液体，维持每日尿量在1000～1500ml以上

　　酌情使用碳酸氢钠静脉给药或口服，以碱化尿液。若出现少尿或无尿则应按急性肾功能衰竭处理。合并心功能不全时给予强心药物。

　　7.3.糖皮质激素氢化可的松每日100一30mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注

　　亦可用地寒米松。4.严重贫血可考虑输入同型新鲜血或输入红细胞生理盐水混悬液。

　　8.预防：

　　8.1.控制传染源：及早发现疟疾患者，正确而及时登记所有病人，并对每个病人进行彻底治疗，可防止疟疾的传播。对疟疾患者除进行抗疟治疗外，并应于第二年春季给予抗复发治疗。

　　8.2.消灭蚊虫：这是防疟综合性措施中的主要环节。灭蚊先除幼蚊，最有效的措施是消灭按蚊孳生场所，如倒缸、盖罐、填平坑塘、消灭积水等。农村中稻田可考虑间歇灌溉等。此外，应用化学药物杀灭幼虫和成蚊也很重要。有效的常用杀虫药有DDT、六六六、敌百虫及新药蚊蝇净、敌杀死等。

　　8.3.个人防护：避免蚊虫叮咬，广泛使用蚊帐。夜晚工作时可在衣服上喷20%甲酚皂溶液或应用蚊香，身体暴露部分涂香草油、避蚊油。

　　8.4.加强管理。加强基本消灭疟疾地区的后期监测与流动入口管理。

　　8.5.药物预防：乙胺嘧啶能杀灭宿主肝细胞内各种疟原虫的裂殖体，为较好的预防药。口服吸收完全，排泄较慢，作用持久。口服25mg可维持有效l周以上。它对红细胞内未成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效，故控制发作的效果较慢，含有乙胺嘧啶的血液被按蚊吸入后，可以抑制各种疟原虫配子体在蚊体内的生长发育而有防止传播的作用。其不良反应有头晕、恶心、呕吐等。此外，氯喹或甲氟喹也可用于预防服药。孕妇、儿童宜服用氯喹作预防。