嗜酸性粒细胞性肺疾病 （嗜酸性粒细胞性肺疾病,肺炎,肺病）

　　临床分类

　　1.原因不明的嗜酸性粒细胞性肺病：

　　1.1.单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症(SPE，也称Loeffler综合征)

　　起初被报道是一种不明原因的良性AEP，出现肺部浸润性病变，嗜酸性粒细胞升高，没有或有轻微的临床症状，1个月之内病变可消失。病理为肺泡间隔和间质内水肿及嗜酸性粒细胞的聚集。

　　SPE的影像表现为游走性实变，1个月内可以消失。实变呈非段性分布，可以单发或多发，通常边缘模糊，多为周边分布。HRCT上可以看到有磨玻璃密度影。肺部游走性病变可见于肺出血、肺血管炎、原因不明的机化性肺炎。病灶周围出现磨玻璃密度影(晕征)，可以为感染性疾病(侵入性肺真菌病、毛霉菌病、念珠菌病)和非感染性疾病(韦氏肉芽肿、原发或转移性出血性肿瘤、细支气管肺泡癌和肺淋巴瘤)。

　　1.2.急性嗜酸性粒细胞增多性肺炎(AEP)

　　临床上常有发热(持续时间小于5天)，低氧血症，影像上为肺泡或间质病变。BALF中嗜酸性粒细胞大于25%，肾上腺皮质激素治疗有效。诊断该病要除外寄生虫、真菌及其他感染。早期周围血象嗜酸性粒细胞通常正常，随着病程进展可能会升高。急性期肺功能试验为限制性通气障碍，激素治疗24—48小时后会好转，停用激素后，不会复发，这是与CEP的不同之处。

　　AEP原因尚不明确，但是有报道吸烟后，接触粉尘及烟火后会出现AEP类似症状及体征。病理为肺泡广泛破坏，伴有肺泡和间质嗜酸性粒细胞增多。

　　AEP影像上主要表现为两肺网格样阴影，伴或不伴斑片样实变和胸腔积液。CT上主要表现为两肺斑片样磨玻璃密度影，小叶间隔增厚，有时伴有实变，或边界模糊的结节。

　　鉴别诊断包括肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、急性间质性肺炎和非典型细菌或病毒性肺炎。由于早期AEP嗜酸性粒细胞不升高，所以鉴别诊断困难。

　　1.3.慢性嗜酸性粒细胞增多性肺炎(CEP)

　　CEP是特发性疾病，临床上呈慢性、进展性，临床表现常比较隐匿，确诊之前病程平均大约为7.7个月，多数患者为中年人，50%有哮喘，女性多于男性，可出现限制性通气障碍。周围血象中嗜酸性粒细胞升高，约2/3患者出现IgE升高，血沉和血小板增加。BALF中嗜酸性粒细胞明显升高。

　　1.3.1.胸片表现主要为两肺上叶非段性分布的实变，但出现此表现的不足50%。CT上显示病变主要是分布于肺外周的实变。磨玻璃密度影、结节及网格影是少见征象，可见于CEP晚期。症状出现2个月之后行CT检查，可以看到和胸膜平行的带状影。小于10%病人出现胸腔积液。

　　1.3.2.组织学检查显示肺泡内及间隔嗜酸性粒细胞和淋巴细胞聚集，并伴有间质纤维化。也可以出现机化性肺炎和嗜酸性脓肿，AEP和CEP的主要区别是对基质层的损伤程度和纤维化程度。

　　1.3.3.鉴别诊断主要包括机化性肺炎、Churg-Strauss综合征和Loeffler综合征。Churg-Strauss综合征趋向于小叶分布，磨玻璃密度影内可出现小叶中心结节。Loeffler综合征病变多为游走性，而CEP的病程相对来说更长。

　　变应性肉芽肿性血管炎

　　Churg-Strauss综合征首先于1951年由Churg和Strauss提出，表现为嗜酸性粒细胞增多、坏死性血管炎和血管外肉芽肿。出现以下4项以上可以确诊Churg—Strauss综合征：

　　哮喘样症状;

　　外周血嗜酸性粒细胞>l0%;

　　神经病变;

　　肺内病灶呈游走性改变;

　　鼻旁窦病变;

　　1.3.6.活检显示血管外嗜酸性粒细胞。哮喘病人嗜酸性粒细胞很少超过0.8×10^9/L，而Churg-Strauss综合征嗜酸性粒细胞计数往往明显增高。

　　肺是最易受累的部位，除此之外中枢神经系统、心脏、胃肠道也可以受累。CEP也会出现哮喘样症状和嗜酸性粒细胞增多，但不会出现肉芽肿性血管炎和肺外病变。

　　胸片上表现为两肺非段性分布的实变或网格结节影。CT常表现为胸膜下小叶性分布的磨玻璃高密度影或实变、小叶中心结节、细支气管壁增厚和小叶间隔增厚等。少见征象有肺含气过度、纵隔或肺门淋巴结肿大、胸膜和心包积液。鉴别诊断主要是CEP和其他类型的肺血管炎和肉芽肿病。与CEP相比较，Churg-Strauss综合征病变更趋向于小叶性分布，可见小叶中心结节，其周围可见磨玻璃样渗出。

　　1.4.特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHS)

　　IHS是一种少见病，是由嗜酸性粒细胞浸润引起多器官损伤。诊断标准为嗜酸性粒细胞持续6个月以上大于1500/mm3;除外其他原因;多脏器功能受损。好发年龄为30一40岁，男女比例为7：1。心脏和中枢神经系统常被受累，心脏损伤主要包括心内膜纤维化，限制性心肌病，瓣膜损伤，血栓形成。约40%以上病人肺部受累。多由心衰引起肺水肿。胃肠道、肾脏及关节受累均有报道。BALF中嗜酸性粒细胞可达73%。组织学检查表明受累器官中嗜酸性粒细胞浸润，结构损伤，可以形成坏死。

　　IHS的影像学表现不具特征性，通常包括局灶或弥漫性阴影，大多病变与心衰有关。50%可以有胸腔积液。CT上表现为伴或不伴磨玻璃密度的结节，及局灶或弥漫分布的磨玻璃密度影。

　　鉴别诊断和Loemer综合征相似。

　　2.原因明确的嗜酸性粒细胞性肺病：

　　2.1.变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)

　　ABPA是患者对曲霉菌产生超敏反应。常见于长期哮喘和囊性纤维化病人。IgE I型和IgGⅡ型的超敏反应是形成的主要原因。

　　ABPA的诊断标准是出现哮喘，周围嗜酸性粒细胞升高，皮肤曲霉菌试验阳性，血清IgE升高，和肺部出现病变。IgE水平对诊断ABPA最有意义，它和ABPA的活动性有关。

　　由于通过临床背景就可以诊断ABPA，因此很少进行肺活检。主要是支气管和细支气管肉芽肿性炎、小叶中心性肉芽肿。还有组织细胞、淋巴细胞造成的炎性肉芽肿，以及嗜酸性粒细胞增多和渗出性细支气管炎。气道分泌物中也可见真菌菌丝，但组织浸润不明显。

　　Patterson等把ABPA分为5个阶段来指导临床治疗：急性、消退、恶化、激素依赖性和纤维化。早期胸片上可表现为支气管分布的管样、“指套样”阴影，通常分布于中上肺野，是由菌丝阻塞气道，痰栓形成而造成，还有叶或段肺不张。晚期可形成支气管扩张和纤维化。CT上ABPA可表现为上叶段或亚段支气管痰栓或支气管扩张，以及小叶中心结节和分支状线样影。约30%病人在CT上显示黏液栓钙化。鉴别诊断包括其他可以造成黏液栓的病变，如支气管内病变、支气管闭锁、支气管扩张、支气管哮喘。哮喘由于慢性炎症可以造成轻度支气管扩张，但不能说明有ABPA。如果上叶出现支气管扩张，以及支气管壁增厚和小叶中心结节，提示存在ABPA。

　　2.2.支气管肉芽肿病(BG)

　　BG是一种罕见病，是支气管和细支气管上皮肉芽肿性炎，伴有周围肺实质的慢性炎症。约l/3的患者有组织嗜酸性粒细胞增多、哮喘样症状，痰培养可发现曲霉菌，病人可有ABPA的病史。大部分患者(约占2/3)肺内病灶中性粒细胞多于嗜酸性粒细胞，无哮喘样症状。胸片约60%表现为结节或肿块影，约27%表现为肺炎型实变，多分布于单侧(73%)，肺上野(60%)。CT表现为局灶性肿块或实变，但不具特异性。主要靠活检确诊。

　　2.3.寄生虫感染

　　许多寄生虫感染都能引起肺部直接浸润和过敏反应，伴嗜酸性粒细胞增多。因为寄生虫具有地方性，所以各地流行的寄生虫有所不同。

　　类圆线虫病通常会出现嗜酸性粒细胞增多、出疹及肺部病变。细胞免疫缺陷病人常会出现弥漫性肺内病变、脓毒症及呼吸衰竭，死亡率高。

　　在许多发展中国家，蛔虫是引起嗜酸性粒细胞增多和肺内病变的主要原因。

　　血吸虫病主要流行于热带和亚热带地区。肺内血吸虫虫卵周围肉芽肿形成和纤维化，继而引起闭塞性小动脉炎和肺动脉高压。CT上表现为2～15mm结节，且呈周围有晕征的结节影。

　　肺吸虫病是患者食入生的或半熟的感染了囊蚴的淡水螃蟹或虾致病。早期胸片上表现为气胸、液气胸、局灶实变和线样阴影。后期可形成薄壁囊肿、实变、结节和肺不张。CT上表现为边界模糊、内为更低密度的胸膜下或斜裂下结节，胸膜肥厚。病理为包含有虫卵的坏死性肉芽肿和机化肺炎。PET上肺吸虫病可以出现类似肺癌的葡萄糖高摄取。

　　吴策线虫和布鲁丝虫是热带地区引起嗜酸性粒细胞增多性肺病的主要原因。血清和BAL中含有高水平的IgE和IgG。周围血嗜酸性粒细胞>3000/mm3.BALF嗜酸性粒细胞超过50%。早期是组织细胞浸润肺泡，然后大量嗜酸性粒细胞随之浸润肺泡和肺间隔，形成嗜酸性脓肿。随着病变发展，出现肺纤维化。胸片上下肺野可出现边界清、弥漫性网格结节影。

　　热带嗜酸性粒细胞增多症是寄生于动物体内的丝虫感染人体后引起的综合征，又称肺性嗜酸性粒细胞增多症。本病多见于热带及亚热带，温带地区亦可见到;中国曾报道过少数病例。患者多为20一30岁的青壮年，男多于女，约90%的病例为印度族。临床症状主要为疲乏、食欲减退、体重减轻及低热、咳嗽等。初为干咳，以后有少量白色黏痰，偶带血丝，咳嗽多于晚间加重，常伴有哮喘发作。体检肺部可闻干鸣音，偶有湿性啰音。部分病例出现全身浅表淋巴结轻度肿大及肝脏肿大，在儿童中尤为明显。偶有脾脏肿大，末梢血液嗜酸性粒细胞数明显增多。肺部x线检查显示肺纹理增强，有时可见粟粒状阴影及肺门阴影增宽。丝虫皮试及血清补体结合试验常为阳性。诊断时需与过敏性肺泡炎或勒夫勒综合征鉴别。砷剂或海群生治疗有特效，大剂量左旋眯唑也有效。

　　2.4.药物不良反应

　　许多药物和毒性物质可以引起嗜酸性粒细胞肺炎。病变可呈轻度(与SPE相似)，也可为重度暴发(与AEP相似)。其胸部表现呈多样性，无特异性，表现为实变、胸腔积液和网格状结节影。HRCT上可显示病变为分布于肺野外周的磨玻璃样高密度影。与影像学相比，临床病史和血嗜酸性粒细胞计数的诊断价值更大。停药可以改善肺内病变，肾上腺糖皮质激素可促进疾病的吸收。