治疗:
1.一般防治:DHD的发病机制与其他糖尿病的慢性并发症相似,与肥胖、高血精、高胰岛素血症、高血压、高血脂、血液流变学异常及吸烟等因素有关。因此,必须长期、积极地控制这些危险因素。减少糖尿病并发症、减少器官功能缺陷和衰竭,减少心脑血管事件的发生率。
1.1.糖尿病知识教育 患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。因此,糖尿病一旦确诊-即应对患者进行糖尿病教育包括糖尿病的一般知识和自我血糖、尿糖的监测。降糖药物的用法和用量及不良反应的观察和处理,以及各种并发症的表现和防治。必须认识到糖尿病的治疗是一个综合治疗,而不仅仅是血糖的控制。还需要告知他们关于其他药物对血糖的控制。
1.2.运动疗法 是糖尿病治疗的基本方法之一。应根据患者的实际情况,选择合适的运动项目,量力而行,循序渐进,贵在坚持。
1.3.饮食疗法 是一项重要的基础治疗措施。饮食治疗的原则为控制总热量和体重。减少食物中的脂肪,尤其是饱和脂肪酸的含量,增加食物纤维的含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。
2.控制血糖的药物:
2.1.磺脲类 该类药物主要作用于胰岛B细胞表面的受体,促进胰岛素分泌。常用药物有格列齐特、格列苯脲、格列吡嗪等。
2.2.双胍类 该类药物能促进肌肉对外周组织摄取葡萄糖,加速糖的无氧酵解,抑制糖异生,减少或者抑制葡萄糖在肠道中的吸收。主要代表药物是二甲双胍。
2.3.α-葡萄糖苷酶抑制剂 选择性作用于小肠黏膜刷状缘上的葡萄糖苷酶,抑制蔗糖及多糖分解成葡萄糖,延缓碳水化合物的消化,减少葡萄糖的吸收,降低餐后高血糖。现用药物为阿卡波糖。此类药物需与头一口饭一起嚼服。
2.4.非磺脲类胰岛素促分泌药 甲酸衍生物(瑞格列奈)和苯丙氨酸衍生物(那格列奈),其结果与磺脲类不同,与胰岛B细胞表面的受体结合部位也不同,其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放,增加细胞内钙浓度而刺激胰岛素释放。通常在进餐时服用。
2.5.胰岛素增敏剂 增进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善B细胞功能。如罗格列酮、吡格列酮等。(6)胰岛素 胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行,一般于餐前15~30min皮下注射,从小剂最开始,并按患者反映情况和治疗需要做适当调整。常用胰岛素制剂有短效、中效和长效胰岛素。主要用于:①老年1型糖尿病。②老年2型糖尿病患者经大剂量口服降糖药治疗,血糖控制不理想。③糖尿病出现严重急性并发症时,如酮症酸中毒和高渗性昏迷等。④老年2型糖尿病患者遇到严重应激时(如较大手术、严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)。⑤糖尿病出现严重慢性并发症时,如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。⑥口服降糖药过敏或有禁忌症时,可用胰岛素治疗。
3.心绞痛的治疗:心绞痛急性发作时可用硝酸酯类药物舌下含服或喷雾吸入。预防发作常联合口服硝酸酯类、钙拮抗剂和选择性β受体阻滞剂。对严重、频繁和难以控制的心绞痛可用硝酸酯类药物静脉滴注。
4.AMI的治疗:AMI产生的严重应激可使血糖明显增高、甚至发生酮症酸中毒,二者又影响心肌能量代谢和心功能而加重AMI病情,因此,必须注意控制高血糖。然而,严格控制血糖的同时,必然增加了低血糖的概率,加上此时病情多变,进食和输液量受限,故加大了低血糖的危险性。胰岛素使用过程中,必须密切监测血糖,防止低血糖发生,因低血糖可引起心动过速、出汗,导致低血容量和心肌耗氧量增加,造成心肌梗死扩展和严重并发症的发生。低血糖可促进AMI急剧恶化,比短期轻中度高血糖的损害更为严重.因此,应适当放宽控制血糖标准,如空腹血糖和餐后2h血糖分别控制于7.8~9.0mmoL/L及9~11mmol/L。要选择起效快、疗效明显、易于观察调整的治疗方案,只能用胰岛素治疗。笔者体会,以一日三餐前用速效胰岛素、晚睡前中效胰岛素(4次/d)较好。从较小剂量开始,以每周2d、每天测定清晨早餐前及三餐后2h的血尿糖(4次/d)作为调整相应胰岛素剂量的依据,每次一般调整2~4U。在用含糖液体时,一般每2~4g糖加入1U的胰岛素,以促进糖的利用。要特别注意饮食、病情变化等因素对血糖和胰岛素用量带来的影响,教育患者和家属有低血糖表现时及时和医生联系,并得到处理。
5.心力衰竭的治疗:DHD(尤其是DMD)的表现常不典型,容易误诊,常由于附加其他因素而诱发心力衰竭(心衰),诸如合并感染、输液过量过快、利尿过度、反复低血糖或酮症酸中毒,因此,应注意避免上述诱因和心衰的早期表现。急性心衰时对血糖的控制如AMI中所述。慢性心衰时不宜用双胍类药物,以免因缺氧诱发乳酸酸中毒。过度利尿可加重心脏舒张功能不全、高血糖、低血钾,甚至诱发脑血栓形成。
6.糖尿病性心肌病的治疗:目前尚无特效的防治方法,控制本病的重点在于预防,有效地控制血糖、血脂及血压是防治糖尿病性心肌病的基本措施。动物实验发现胰岛素能防止或改善糖尿病性心肌病,而第一代磺脲类药物虽能控制血糖,但可使糖尿病心脏损害加重。选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂对心肌间质纤维化有预防作用,硒制剂对糖尿病性心肌病也有预防作用,但均未经大规模临床试验的验证。并发心衰时则区分收缩功能不全还是舒张功能不全,分别给予不同的治疗。
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