职业性泌尿系统疾病 （职业性泌尿系统疾病,泌尿系统）

　　临床表现：

　　职业中毒性泌尿系统疾病可大致分为四大类：急性中毒性肾病、慢性中毒性肾病、中毒性泌尿道损伤和中毒性泌尿系统肿瘤。根据前述发病机制，结合肾脏损害的发生部位、发病过程及病理特点，又可将急性和慢性中毒性肾病各归纳为三种不同损伤类型，它基本上涵盖了中毒性肾损伤的基本类型，有助于临床实际工作。

　　1.急性中毒性肾病：主要指由于职业性接触，使达到毒性剂量的工业毒物进入机体，引起以急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)为最严重临床结局的肾脏急性功能障碍和结构损伤。根据发病机制及临床特点，又分为如下三型：

　　1.1.急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN) 中毒性ATN多具明显的剂量一效应关系及较强的定位性，大多以肾近曲小管为主要靶部位;少数化学物质定位于肾远曲小管，如甲苯、锂、二性霉素B、棉酚等。轻度病人仅在电镜下见有肾脏形态学改变，较重病例方在光镜下见到肾小管上皮变性、坏死及肾间质不同程度的炎性细胞浸润和水肿，但肾小球多无累及;肉眼下可见受累肾脏肿大，肾皮质苍白、肿胀，肾髓质则明显充血，色泽暗红。

　　轻度ATN可无明显临床症状，仅见尿中出现多量肾小管上皮细胞、红细胞(RBC)及其管型，尿渗透压(urlnary osmolality，Uosm)、尿比重(urine specific gravity)、尿钠(urinary sodium，UNa)均降低，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)亦明显下降，严重者可下降90%以上，导致ARF。中毒性ATN坏死的肾小管上皮细胞基膜多可保持完整，故中毒后一周左右坏死之肾小管，七皮即见再生，两周左右可大致复原;但若中毒后肾缺血未得到及时纠正，损伤仍可较弥散并累及肾小管各段，修复亦明显受到影响。

　　1.2.急性过敏性肾炎(acute allergic ncphritis，AAN) 为化学物质的致敏作用所引起，缺乏量一效关系;主要表现为急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)和急性肾小球肾炎(acute glomerular nephritis，AGN);此外，也见有化学物引起过敏性血管炎综合征(allergic angitis syndrome，AAS)、溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)的临床报告，但十分罕见。

　　1.2.1.急性间质性肾炎 早年报告的AIN病因多为感染，尤其是某些特殊感染;近二三十年，药物引起的AIN日渐增多，2/3为抗炎药物，如抗生素、非类固醇类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS)等;最近，中草药、生物制剂(白介素、干扰素等)引起AIN的报告也渐增多。实际上，任何可引起过敏的物质皆有诱发AIN之可能，包括环境或职业性化学物质，如蜂毒、金、汞、铋等。其主要病理改变为肾间质水肿和肾小管周围炎性细胞浸润(淋巴细胞、单核细胞及少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞)，肾小管常发生变性、坏死;肾小球多无受累，仅见轻度系膜增生;免疫荧光检查可见肾小管基膜有免疫球蛋白及补体沉积。

　　化学性AIN多有1～2周的潜伏期，临床表现与感染性AIN无大差异;化验可见尿中有多量红细胞、白细胞(尤其是嗜酸性粒细胞)，但细菌检查阴性。

　　1.2.2.急性肾小球肾炎 循环中的免疫复合物沉积于肾小球基膜，或抗原物质植入肾小球基膜导致原位免疫复合物(in situ IC)形成，是人类AGN最常见的两种机制。细菌、寄生虫、异种蛋白，甚至体内成分等均可能成为引致肾炎的抗原;化学物质通过与体内蛋白质结合使之具有抗原性而引起AGN，其最常见病因是药物;环境或职业性病因则主要是生物毒素、重金属(金、汞、镉、锂、铋)和有机溶剂(汽油、三氯乙烯)。

　　原位免疫复合物形成是化学性AGN的主要机制。致病途径之一，是抗原性物质“植入”肾小球内皮，形成原位性免疫复合物，导致肾小球损伤，如血中二价汞离子与血浆蛋白结合，使其荷电性降低，较易穿透肾小球内皮“静电屏阻(electrostatichindrance)”得以到达内皮下及系膜处沉积，其在电镜下之表现颇似IgA肾病，光镜下之病理变化与感染等病因引起的AGN无大区别。另一致病途径是化学性损伤造成与’肾小球结构具有交叉抗原性的组织成分暴露，从而使肾小球结构亦成为该种抗体的攻击日标，诱导抗肾小球基膜抗体生成，引起膜性肾病样表现，主要见于吸入某些有机溶剂引起肺出血时。

　　其主要临床表现为血尿、蛋白尿，严重者可很快进展为ARF，亦可发生肾病综合征，与一般原因引起的AGN相同;但吸入汽油等有机溶剂导致的肺出血-肾炎综合征则是较为特殊的化学性AGN，其临床表现亦有其特点。

　　其他类型的AAN 一种是过敏性血管炎综合征(AAS)，主要表现为血尿，伴轻度蛋白尿，镜下可见红细胞变形，进展较快，可很快引起ARF;由于常伴全身性过敏表现，有的尚可在血中查见抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic autoanti-bodies，ANCA)，提示为过敏反应引起。本病少见，感染(病毒、细菌等)为主要病因，某些药物如青霉素、磺胺、别嘌呤醇等也可引起;环境或职业性化学物质引起的AAS更为罕见，仅见碘、溴、砷等为病因的个别报告。光镜下典型的病理变化为坏死性肾小球炎，同时伴有急性间质性肾炎;体内其他部位可同时受累，以肺最为常见;迁延较久的病例，尚可见病变血管内膜增生及纤维化、栓塞等变化，间质可有肉芽肿形成;较大的血管多不受累。

　　另一种是溶血性尿毒症综合征，该病亦较罕见，主要病因为感染及药物。近年，生物性毒素(如蛇毒、蜂毒)及工业性化学品(如一氧化碳、砷、碘等)引起溶血性尿毒症综合征(HUS)也有报告。该病的发生乃致病因素损伤肾小球毛细血管内皮后，引起血小板、纤维蛋白聚集并形成纤维蛋白网所致，流经受损部的红细胞受到蛋白网机械阻擅后破裂，导致微血管性溶血、贫血、血小板减少、肾内微血管栓塞及肾血循障碍。患者肾组织免疫荧光检查可见大量免疫球蛋白、补体沉积，提示与免疫机制有关。其肾脏病理学改变与其他病因所致HUS并无明显区别，呈典型的血栓性微血管病表现，严重者小动脉也可受累，引起肾皮质坏死;病程晚期，可有肾小球玻璃样变及硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化;中枢神经系统及肺、心、胃肠道等也可发生微血管栓塞及坏死。临床特点为接触致病化合物1～2周后出现微血管性溶血性贫血、血小板减少症和急性肾功能不全三联综合征;血涂片可见形态多样的破碎红细胞;血浆LDH及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高，严重者可很快发生ARF。

　　1.3.急性肾小管堵塞(acute tubular obstruction，ATO)

　　其既可由化学物质本身的结晶物引起，如磺胺、甲氨蝶呤等药物;也可由化学物的代谢产物的结晶引起，如乙二醇、甲氧氟烷可在肾小管内形成大量草酸盐结晶。还有一些化学物质如砷化氢、铜盐、黄磷、苯肼、杀虫脒、苯的硝基或氨基化合物，以及磺胺、PAS、伯氨喹啉等药物，可引起血管内溶血，从而生成血红蛋白管型，堵塞肾小管;一氧化碳、甲苯、某些蛇毒、酒精、海洛因等，则可引起横纹肌溶解，生成肌红蛋白管型，堵塞肾小管，也有明显量一效关系。

　　病理检查可见肾小管管腔充满堵塞物，堵塞部上方管腔为潴留之尿液充斥，并压迫局部肾小管;严重或较持久的压迫，可引起局部管腔变薄，细胞肿胀、变性、坏死，坏死部管腔充满细胞溃解物、炎性渗出物及一些炎性细胞、红细胞，肾间质也有水肿及炎性细胞浸润。

　　ATO的主要临床特点为茶色(酱油色)尿或结晶尿，伴肾区不适或肾绞痛，并有突发性少尿或无尿;不同病因引起的ATO可有不同的临床表现。

　　2.慢性中毒性肾病：主要指职业性接触情况下，长期摄入较低剂量化学毒物所引起的肾脏功能障碍和结构损伤a根据发病机制及临床特点，也可分为如下三种临床类型：

　　2.1.肾小管功能障碍(renal tubular dysfunction，RTD) 主要由具有直接肾脏毒性的化学物质引起，多引起近曲小管功能障碍。由于剂量较低，肾脏多无明显结构变化，仅在电镜下偶尔显示某些超微结构异常，如肾小管绒毛脱落、线粒体肿胀变性、溶酶体增生、游离核蛋白小体增生解聚、内质网扩张等。个别毒物(铀、锂、甲苯、棉酚等)或药物(二性霉素B、解热镇痛剂)也可引起远曲小管功能障碍。

　　临床表现取决于损伤部位，近曲小管损伤主要为低分子蛋白尿等范科尼综合征(Fanconi Syndrome)样表现;远曲小管损伤则以尿浓缩不良、尿液偏碱(pH>5.5)、尿钾增多等为特征;及时停止病因接触可获得完全康复，预后较好。

　　2.2.无症状性蛋白尿(asymptomatic proteinuria，ASP)

　　最常见于长期接触重金属者如汞、金、镉等，主要因肾小球滤膜对血浆蛋白的“静电屏阻(electro-static hindrance)”;减弱所致，而非真正的肾小球结构损伤。多表现为轻度白蛋白尿(《2g/24h)，其他临床症状并不明显。病理学检查常无明显异常，电镜下可见轻度上皮细胞足突融合、系膜区和内皮下有电子致密物—与重金属离子结合形成的阳离子蛋白沉积。

　　若发病后仍继续接触病原化合物，上述蛋白沉积物则有可能引起类似原位性免疫复合物性肾炎，而使蛋白尿加重，并可出现血尿，少数病人甚至表现为肾病综合征。汽油等有机溶剂尚可在敏感个体诱生抗肾小球基底膜抗体，引起肾小球损伤。

　　2.3.慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis，CIN) 也称为慢性肾小管一间质性肾病(chronic tubulointerstitial nephropathy)。主要病因为慢性肾间质感染，近年发现药物(解热镇痛剂为最主要品种)、重金属(铅、汞、镉、锂、铀等)等引起的CIN也不少。本病由肾间质及肾小管损伤引起，肾小球初时并不受累，起病十分隐匿，常无突出临床症状，仅尿检验示有肾小管功能障碍，如尿渗透压或比重降低、尿钠增多、低分子蛋白尿、肾小管性酸中毒、尿磷和尿钙排出增加等。光镜下见肾间质淋巴细胞及单核细胞浸润，伴不同程度纤维化，肾小管扩张、萎缩、变形，病变多呈灶状分布。

　　晚期可见肾小管为纤维组织代替，肾小球最终亦发生纤维化，肾内小动脉内膜增厚，管腔狭窄;双肾外观缩小变形，表面凹凸不平。此时，肾脏功能严重减退，除前述表现加重外，GFR亦明显下降。表现为多尿、贫血、高血压、低血钙、低血磷、软骨病，血浆BUN和肌酐升高，最终导致CRF。

　　3.泌尿系统化学性损害：

　　3.1.化学性膀胱炎(chemical cystitis) 在泌尿系其他化学性损害中最为常见，主要病因为芳香胺、氟烯、杀虫脒等工业性毒物及环磷酰胺等药物，其大量摄入可引起化学性膀胱炎。光镜下可见膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，表面有溃疡、坏死、脱落，黏膜下层有多发性点状出血及白细胞浸润，毛细血管扩张;以膀胱三角区、膀胱底部最为明显，肌层多无累及。

　　3.2.其他化学性损害 有些化合物如蜜胺(三聚氰胺)，可引起膀胱良性乳头状瘤(cystic innocent papillary epithelioma)或膀胱结石(bladder stone)。化学性膀胱乳头状瘤可发生于膀胱各个部位，以膀胱三角区、膀胱底部多见，可单发，也可多发;为红色蕈状隆起物，直径多小于2cm，有柔细蒂部。显微镜下见瘤体由类似正常的移行上皮构成，分化较好，基底部分界清楚，无浸润，偶见间质水肿、黏液变或淋巴细胞聚集。

　　长期接触过量二硫化碳(CS2)可引起全身小血管硬化(vascular sclerosis)，尤以大脑及肾脏小血管为甚。肾脏病理检查可见肾小球入球小动脉最先出现嗜伊红玻璃样物质沉积，初较局限，继可扩散至整个血管内膜，致使管壁增厚、管腔狭窄，基膜也逐渐变厚皱曲;严重者可见毛细血管丛萎缩，管腔