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职业性噪声聋的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.诊断要点：职业性噪声聋的诊断应以中华人民共和国国家职业卫生标准《职业性噪声聋诊断标准》(G13226-2007)为依据。其要点是：

　　1.1.1.有明确噪声作业史，即在超过GB22-2002所规定的工作场所噪声声级卫生限值的工作人员;

　　1.1.2.噪声作业工龄不低于3年;

　　1.1.3.纯音听阈测试为感音神经性聋，听力损失呈双耳对称性高频下降，诊断期间的多次纯音听阈测试结果各频率听阈变化≤10dBHL;

　　1.1.4.结合历年职业健康检查体检资料、现场卫生学调查，并可排除中耳、内耳等病因所致听力损失;

　　1.1.5.双耳高频(3000Hz、4000Hz、6000Hz)平均听阈≥40dBHL为观察对象;

　　1.2.诊断分级以较好耳语频(500Hz、1000Hz、2000HZ)平均听阈作为分级标准，即：

　　1.2.1.观察对象：双耳高频(3000Hz、4000Hz、6000Hz)平均听阈≥40dBHL;但本期病情尚未被纳入法定职业病范畴。

　　1.2.2.轻度聋：平均听阈26～40dBHL。

　　1.2.3.中度聋：平均昕阈41～55dBHL。

　　1.2.4.重度聋：平均听阈≥56dBHL。

　　1.3.临床听力学检查：噪声性聋虽有其典型的听力学表现，但在诊断过程中，经常会遇到对纯音听阈测试不配合或配合欠佳的患者，或病人同时患有其他耳部疾患，使诊断者对测听结果的真实性有怀‘疑。此时则需要进行各种客观的听力学检查，以确定测试结果的可靠性，并排除其他原因所引起的听力损失。目前临床最为常用的主、客观听力学检查主要有如下几种：

　　1.3.1.纯音听阈测试纯音听阈测试是用以了解听敏度，并对听力损失进行定性和定量的主观行为测试。它可靠、重复性好，具有良好的频率特异性，但由于是主观行为测听，需要受试者对声刺激信号作出真实的行为反应，因此检查会受到受试者反应动机和反应能力等非听觉性因素的影响。

　　1.3.2.声导抗测试(acoustic immittance mcasuremcnt) 声导抗测试是一种客观听力学测试，包括鼓室图(tympanogram)和声反射(acoustic reflex)检查，鼓室图对发现中耳病变有很大价值。

　　1.3.3.听觉诱发电位(auditory evoked potential) 听觉诱发电位是将声刺激所诱发出的内耳、听神经以及中枢听觉神经系统相应的电位变化，作为客观指标来评价听力的方法，它可以对感音神经性聋进行定性和定量诊断，帮助鉴别耳蜗、蜗后以及中枢性听力损失。噪声性聋诊断中最常应用的两项听觉诱发电位测试技术是听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)和40HZ听性相关电位(40Hz-auditory event related potential，40Hz-AERP)，两者均为客观听力学检查。

　　在噪声性聋中(即耳蜗性听力损失)，ABR阈值和40Hz-AERP阈值依听力损失的程度有不同的提高，ABR主要反映高频区域的听功能(2000～4000Hz)，而40Hz-AERP对低中频的行为听阈有较好的复核作用(500Hz和1000Hz)。在职业性噪声聋诊断中，如遇对纯音听阈测试不配合的患者，或检查者对纯音测试结果的真实性有怀疑时，可进行ABR和40Hz-AERP测试，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。

　　1.3.4.耳声发射(otoacoustic emissions，OAE) 耳声发射是一种产生于耳蜗，经鼓膜及听骨链传导，释放入外耳道的音频能量，其能量的产生来自耳蜗外毛细胞的主动运动。耳声发射是一种客观听功能检查手段，它依赖于耳蜗整体功能的完整，与耳蜗外毛细胞的功能密切相关。耳声发射具有良好的重复性和稳定性，但易受外耳、中耳和对侧声刺激的影响。几乎所有耳蜗功能正常的人耳，均可记录到诱发性耳声发射;而在耳蜗病变时，一旦纯音听阈大于35dBHL，耳声发射反应将减弱或消失，由于噪声性聋病变部位在耳蜗，诱发性耳声发射常常减弱或消失。

　　1.4.诊断步骤：

　　1.4.1.耳科常规检查：包括耳鼻咽喉科专科检查，重点记录鼓膜情况。

　　1.4.2.在作出诊断评定前，至少要进行2次以上的纯音听阈测试，而且各频率听阈误差≤10分贝，诊断评定分级应以听阈最低值进行计算。

　　1.4.3.对纯音听阈测试结果(气导或骨导)根据GB/T 7582进行年龄修正。

　　1.4.4.声导抗测试，重点为鼓室图，以排除中耳疾病。

　　1.4.5.对纯音听阈测试不配合的患者，或对纯音听阈测试检查结果的真实性有怀疑时，可进行客观听力学检查，包括声导抗声反射阈、听性脑干反应、40Hz听伴相关电位和耳声发射等，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。

　　1.4.6.排除患者的主观干扰，即在主客观听力检查明显不符，或多次纯音听阈测试多个频率听阈波动≥10分贝时，原则上不予诊断。

　　1.4.7.平均听阈计算，包括：

　　双耳高频平均听阈(dBHL)=(左耳3000+4000+6000+右耳3000+4000+6000)/6

　　单耳语频平均听阈(dI3HL)=(500+1000-2000)/3

　　1.4.8.出具诊断证明，职业性噪声聋必须由获得卫生行政部门批准的，有职业病诊断资质的医疗卫生服务机构开具诊断证明，方为有效。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.伪聋(malingering deafness)和夸大性听力损失(exaggeratcd hearing loss) 伪聋是由于某种企图，有意识地装聋，以求得到某种个人利益，如经济赔偿等。在职业性噪声聋诊断过程中，经常会遇到一部分人，实际上听力正常，但纯音听阈测试结果为“听力损失”，是为“伪聋”;还有一部分人，确实有听力障碍，但测试结果比实际听力损失程度重，称为“夸大性听力损失”。伪聋者在就医原因、就诊表现、测试过程的行为等都与一般的患者有所不同，因此，各种客观听力学检查有助于伪聋的诊断。

　　2.2.药物中毒性聋(ototoxic deafness) 许多药物和化学物质具有耳毒性，可引起内耳(耳蜗和前庭)的中毒性损害，造成听力损失和前庭功能障碍，其中最具代表性的是氨基糖苷类抗生素，包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、林可霉素、新霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。此类病人既往有明确耳毒性药物用药史，根据用药品种、剂量、给药途径、耳毒性症状出现的时间，一般不难诊断。

　　2.3.老年性聋(presbycusis) 老年性聋是指随年龄增加，双耳听力呈对称性、进行性下降，且也是以高频听力下降为主的感音神经性听力损失;衰老的耳蜗旱双侧对称性的损害，表现为毛细胞、血管纹和神经元不同程度的缺失。此类病人一般无噪声接触史，故易于鉴别，但对有噪声接触史的老工人要注意鉴别。

　　2.4.突发性聋(sudden deafness) 是指突然发生的原因不明的感音神经性听力损失，通常在数分钟或数小时(少数可在72小时)内听力下降至最低点，可伴有耳鸣及眩晕;一般为单侧发病，病因不明;听力恢复情况则受多方面因素的影响。

　　2.5.中耳疾病临床经常可以遇到申请职业性噪声聋诊断的病人，同时患有中耳疾病(如慢性中耳炎或中耳乳突术后等)。此时，纯音听阈测试为混合性聋，骨导听阈和气导听阈均有提高，有骨气导差距;如果骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可以按该耳骨导听阈进行计算评定。

　　2.6.爆震性听力损失(explosion hearing loss) 爆震性听力损失是指由于骤然发生的强烈爆震和噪声所造成的听力损失，它是一种急性声损伤，可同时伴有中耳损伤;而噪声性聋则是由于长期接触噪声而发生的一种缓慢的进行性感音神经性听力损失，其病变部位在耳蜗。

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