脑出血 （脑出血）

　　脑出血的治疗概要：

　　脑出血重症需严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。治疗包括：控制出血，评估可能的血管畸形破裂出血。控制严重的高血压。保证营养和维持水电解质平衡。降温治疗。应用止血药和凝血药。外科治疗包括血肿清除术及血肿抽吸术。恢复期主要目的是加强瘫痪肢体的被动与主动锻炼。

　　脑出血的详细治疗：

　　　　治疗原则：第一步保持安静，密切观察生命体征，确保生命体征平稳;控制高血压;保护气道和保持气道畅通(最好的办法是尽早气管插管)。第二步是评估神经功能缺失的严重程度、出血部位、出血原因，进行头部CT扫描，完善临床资料。第三步是控制增加出血的高危因素。

　　1.一般治疗：患者卧床，保持安静。重症需严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物;必要时吸氧，保持动脉血氧饱和度在90%以上;如缺氧难以纠正或出现呼吸衰竭，可用呼吸机辅助呼吸。并发消化道出血者宜禁食24～48小时之后再放置胃管。

　　2.控制出血：

　　2.1.对抗抗凝药物引起的出血：若患者因服用华法林而导致脑出血，可首选肌注或静脉注射维生素K1，剂量为10~40 mg，以纠正增高的INR。可配合用新鲜冰冻血清来及时、快速地对抗凝血功能异常，常用剂量为15~20 ml/kg。若为肝素引起的脑出血，用硫酸鱼精蛋白对抗肝素的抗凝作用，以纠正APTT。鱼精蛋白用量要综合考虑肝素的用量和给药时间：肝素100 U，用药0 h硫酸鱼精蛋白1.0～1.5 mg;30~60 min硫酸鱼精蛋白0.5～0-75 mg;60~120 min硫酸鱼精蛋白0.375~0.5 mg;大于120 min硫酸鱼精蛋白0.25～0.375 mg。鱼精蛋白有严重的副反应，包括高血压、心动过缓和过敏反应，尤其在快速给药时更容易出现。鱼精蛋白用量超过100 mg时，反而会出现抗凝作用，甚至引起出血。溶栓治疗导致的脑出血，目前尚无理想的治疗措施。

　　2.2.超早期止血治疗：血肿体积、脑室内出血和意识水平下降是脑出血预后较差的三个一敢共识的指标。其中，血肿体积是能够独立预测脑出血后30 d死亡率的最有用指标。脑出血发生后数小时内出血仍可继续，因此超早期止血治疗十分必要。止血剂的治疗选择：新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩剂、Ⅸ因子浓缩剂等替代治疗常用于有凝血障碍(如服用华法林)的脑出血患者，但对凝血功能正常的患者不会增强其止血功能。冷沉淀物特别适用于低纤维蛋白原血症患者，以增强其止血功能。双醋酸去氨加压素、精氨酸血管加压素适用于原发性或获得性血小板疾病患者。对于正常凝血功能的脑出血患者可予立止血(reptilase)、抗纤溶性氧基酸(如6一氧基己酸、止血环酸)及抑肽酶等。

　　3.评估可能的血管畸形破裂出血：行血管造影进行评估可能存在的血管畸形，以便采取必要的手术治疗。

　　4.控制严重的高血压：目前无统一标准。国际上有Cincinnati和Heidelberg两种方案。

　　4.1.Cinctunati方案：①血压<180 230="" 120="" mmhg="">140 mmHg或收缩压有轻微上升(间隔5 min，重复2次)时，给予硝普钠2μg/(kg.min)，重复2次，3～5 min后可给予双倍;③收缩压>230 mmHg和(或)舒张压120～140 mmHg(20 min重复)时，给予拉贝洛尔10 mg，静脉注射，10min后可给予双倍剂量，根据需要，最大剂最为160 mg，或硝苯地平10 mg，舌下含化。

　　4.2.Heidelberg方案：①血压<220 120="" mmhg="">120 mmHg，或收缩压有轻微上升(15 min重复测量)时，给予硝酸甘油5 mg，静脉注射，或10 mg口服;③收缩压>220 mmHg和(或)舒张压110～120 mmHg(15 min重复测量)时，给予硝苯地平lO mg，舌下含化，或可乐定0.075 mg，皮下注射，或utipidil12.5 mg，静脉注射。

　　国内学者提出脑出血急性期舒张压>110 mmHg或收缩压>200 mmHg(30～60min重复检查)时，需要作适当的降压处理。若有心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱、血压>200/110 mmHg者，血压应控制在平均动脉压(MAP)<130 mmHg水平;若脑出血前已有高血压病史，脑出血急性期应将MAP控制在90～130mmHg。有高血压性脑病可给予硝普钠、硝酸甘油、血管紧张素转化酶抑制剂(ACE1)、维拉帕米和尼卡地平。建议使用拉贝洛尔，拉贝洛尔是一种α和β肾上腺素能受体阻断剂，可以静脉给药，对心率和心排血量的影响非常小，不会产生心律小齐，在给药间隙期不会引起血压反跳，也不会产生快速减敏现象。一次性给予拉贝洛尔5～25 mg，可在5～15 min内快速将收缩压和舒张压降低10%～20%以下，此剂量不会引起低血压，不会改变患者的神志，也不会加重患者的临床病情。拉贝洛尔常用的给药方案有两种：第一种是静脉推注，每隔10 min，静脉给药10～40 mg，根据患者的血压水平决定用药剂量.最大剂量可用到160mg;第二种是持续静脉滴注。滴速控制为2～8mg/min。硝普钠降压作用快速、疗效确切并可预测，停药后降压作用很快消失，易于控制，故在处理严重高血压时经常使用。肼苯哒嗪口服给药，50～100 mg/次，每天两次，可以把血压维持在较低的水平。还可以选用艾司洛尔，首剂给予负荷量500 μg/kg，然后50～200μg/(kg·min)。

　　5.高颅压处理：

　　5.1.预防颅内压增高的常见诱因：高血压、低氧血症(PaO2<60 mmHg)、癫痫、体温过高、胸内负压的增高等。

　　5.2.降颅压的措施：渗透性利尿：甘露醇0.25～0.75 g/kg，6 h一次重复，注意肾毒性;髓襻利尿剂：呋塞米20 mg静脉注射，可与甘露醇交替使用，减少前者副反应。

　　5.3.静脉使用巴比妥类：巴比妥类药物可以降低脑代谢、减少脑血流量、降低颅内压.并能清除自由基;静脉使用巴比妥类药物具有明显的镇静催眠作用，能有效地控制患者躁动和抽搐。稳定病情，减少再出血;有利于改善脑水肿，降低颅内压。为改善颅内血液循环，恢复脑血管自动调节机制创造了有利条件。静脉注射1～5mg/kg硫喷妥钠，在给药后很短的时间内，即产生显著的降颅内压效果。因此，在某些临床操作过程中。如气管内插管，可以选用这类药物来预防短暂性颅内压升高。但要注意，巴比妥类药物可以减慢心率、降低血压和减慢血液流速，并且对神经功能有严重影响。用药后不便于检查患者的神经功能。不利于观察疾病的进展情况。

　　5.4.脑室引流术：脑室引流术是快速降低颅内压的一种有效措施，简捷、直接，尤其对腑出血合并脑积水的患者疗效确切，如丘脑出血、小脑出血等。但以下几点值得注意.在脑室置管时容易引起出血;术后脑室引流管保留时间较长，容易增加感染机会和出血的风险;术后要勤换引流管，一般7 d更换一次，以减少颅内感染的机会;术后加强抗感染治疗，同时要监测脑脊液变化，了解有无脑脊液淋巴细胞增多。

　　5.5.其他：过去肾上腺皮质激素常用来减轻急性脑出血血肿周围水肿。尽管皮质激素确实能够减轻脑水肿，尤其是脑内转移瘤、脓肿周围水肿，但它在急性脑出血中的治疗价值尚不清楚。

　　6.保证营养和维持水电解质平衡：每日液体输入量按尿量+500 ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。

　　7.降温治疗：体温降低后，脑代谢率降低，耗氧量减少，有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。但对脯出血，应用药物作冬眠降温时不良反应很多，且垒身降温可影响心脏功能，易发生肺炎等并发症，故以冰帽做局部物理降温为宜。

　　8.止血药和凝血药：一般认为脑内动脉出血难以药物制止，不宜使用，但对点状出血、渗血，特别足合并消化道出血时，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。

　　9.外科治疗：包括血肿清除术及血肿抽吸术，其目的都在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未被破坏的神经元恢复功能，对某些危重患者，不但可以挽救生命，而且还可以提高生存质量。符合下列情况者可作为适应证：①小脑出血：出血量>10 ml或血肿直释>3 cm者，可考虑手术治疗;出血量>20 ml或有脑干受压征者应紧急手术清除血肿，否则可能随时发生脑疝死亡;②壳核出血：出血量>50 ml，或颅内压增高明显，或CT有明显占位效应有可能形成脑疝或已有天幕疝者;③丘脑出血：出血量>10 ml，或病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，侧脑室外引流加腰穿放液治疗。近年来，在脑内血肿引流方面采用了许多新的技术和方法，如肺立体定向血肿穿刺引流术和内镜导引下脑内血肿引流术等。在有效引流血肿的情况下，明显减少了手术操作对正常脑组织的创伤，尤为清除大脑深部咀肿(如丘脑、壳核出血)提供了简捷可行的治疗手段。

　　10.恢复期治疗：主要目的是加强瘫痪肢体的被动与主动锻炼，配合物理疗法、针灸等，以健进功能恢复，对失语者应积极进行言语训练。应嘱病人定期复诊，继续稳定血压，治疗高脂血症、糖尿病等，适当给予改善脑循环及代谢的药物，促进脑功能恢复。

　　11.防治并发症：

　　11.1.感染：发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗;保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不易咳出应及时行气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗。

　　11.2.应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如两咪替丁0.2—0.4 g/d，静脉滴注;雷尼替丁150 mg，口服，每日1一2次;奥美拉唑20 mg/d，口服，每日1一2次，或40 mg静脉注射;还可用氢氧化铝凝胶40—60ml，口服，每日4次;若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4—8 mg加冰盐水80—100 ml，口服，每日4—6次;云南白药0.5 g，口服，每日4次;保守治疗无效时可在胃镜直视下止血，需注意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量。