神经胶质瘤 （神经胶质瘤,神经胶质瘤,胶质瘤）

　　神经胶质瘤治疗概述：

　　神经胶质瘤的治疗主要以手术治疗为主，化疗、免疫治疗加强效果。手术治疗适用于因胶质瘤而出现颅内高压症、局灶性神经症状、心肺功能耐受手术和麻醉等患者，术后需注意翻身、引流及补液等措施，术后辅予放射疗法、化学药物治疗以推迟其复发。

　　神经胶质瘤详细解析：

　　神经胶质瘤的治疗：

　　由于胶质瘤中除星形细胞瘤中的纤维型似有比较清的分界之外，一般呈浸润性生长，与正常组织无明显分界。所以手术治疗时只能将肿瘤作肉眼全切除(切除肿瘤90%以上);大部分切除(切除肿瘤60%);部分切除(活检)绝大部分肿瘤不能全切除。术后复发率高。胶质瘤的治疗分为三个阶段：诱导缓解阶段(采用手术，放疗，化疗);缓解维持阶段(有计划的化疗，免疫治疗);根除肿瘤或与肿瘤和平共处阶段。

　　(一)手术治疗的适应症、禁忌症、术前准备

　　1.适应证

　　(1)因胶质瘤而出现颅内高压症：头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、精神症状、视神经乳头水肿等。(2)出现脑受压的局灶性神经症状：癫痫，不同程度的中枢性偏瘫及病理神经反射。(3)头皮、脑脊液、呼吸道及全身各处无活动性感染病灶。(4)心肺功能耐受手术和麻醉，生化和常规血液检查正常范围或不影响手术及麻醉的安全性。(5)全身营养状况已纠正。

　　2.禁忌证

　　(1)头皮或身体它处有急性感染灶。(2)肿瘤已造成中枢性衰竭。(3)年龄过大，内脏功能已不能耐受手术和麻醉。

　　3.手术前准备

　　(1)熟悉病史，全面反复的体格和神经系统检查。

　　(2)常规作胸片、心电图、脑电图或脑地型图、头颅X线平片、头颅CT、MRI，或DSA、ECT等检查。充分了解肿瘤的位置大小、性状，与脑内重要结构的关系，供血情况。

　　(3)详细了解三大常规、血液生化、作如肿瘤位于鞍区、脑底、松果体区则应测量血糖，基础代谢、甲状腺功能、甲胎球蛋白、肾上腺皮质激素、泌乳素、生长激素等内分泌功能检查。

　　(4)肿瘤位于脊髓、则术前须作腰穿测压作脊液常规、生化检查、脊髓腔碘水造影、CT或MR1检查。

　　(5)女性病者须了解其月经史、生育史。月经期尽可能不安排手术。妊娠期慎重安排手术。如果颅内高压明显，则可以提早结束妊娠，如果孕妇已临产则可先行剖腹取胎后再作脑瘤切除。但因孕妇突发颅内高压至瘁死，则争取在心跳未停止前，气管插管行紧急剖腹取胎以求胎儿的安全。恶性胶质瘤患者原则上不宜妊娠。

　　(6)手术前夜剃光头，肥皂水洗净后，以4%新洁而灭液或灭菌王涂布全头后，以无菌巾包头。

　　(7)术前天下午、请麻醉科会诊。开术前用药。如果有癫痫发作史者，术前三天开始抗癫痫治疗，术晨停留尿管和禁食。

　　(二)手术治疗

　　1.体位

　　颞、顶、额、鞍区胶质瘤一般取平卧位，头正中或偏对侧。枕部、后颅凹，脊髓胶质瘤，取侧卧位或坐位。术野皮肤常规消毒。

　　2.手术

　　幕上肿瘤一般采取与肿瘤位置相对应的马蹄形切口。开颅前先以20%甘露醇250～500mL，加入地塞米松5～10mg(儿童及60岁以上老年人酌减)，静脉快速滴注，以便降低颅压，减轻脑水肿，保护脑细胞。头皮切开处的出血，可以用电凝止血，头皮夹或止血钳止血，也可以行皮缘连续锁链缝合止血;皮肤切口的蒂留在供血来源侧;颅骨瓣一般翻向额侧或颞侧或皮骨瓣翻向同侧。骨锯开处的出血以骨腊涂抹，硬膜外出血则以双极电凝电灼或棉片、海棉敷贴。硬脑膜一般向矢状窦翻转。在翻转硬膜时，注意硬膜与脑之间可能有粘连甚至是血管性粘连，必须小心电凝后剪断细心观察和触诊脑组织。肿瘤所在部位的脑回变平、脑沟变浅，脑搏动可能变弱。囊变肿瘤脑的硬度变软，甚至可能扪及波动感。实质性肿瘤脑变硬。根据CT、MRI或DSA的检查，一般可准确决定脑的切口。如果肿瘤位于功能区、脑切口的位置最好设在功能区之前或之后，避开功能区，以远至近分离及切除肿瘤，防止术后出现功能缺失。切口范围之外的脑表面铺湿棉片，以保护脑皮质，防止干燥。

　　手术原则：对范围局限或分界较清，尤其位于前额叶、枕叶、右颞叶(非主侧半球)应在距肿瘤边界2mm分离切除肿瘤，必要时可以将受侵的脑叶一并切除。肿瘤过大，可先切开肿瘤中央部位，从内向外分块切除，或以超声吸引器配合激光刀切除。待肿瘤变细，边界较清时，将肿瘤分离切除之。囊性肿瘤，在表浅部位，以七号脑针穿刺，适当抽取囊液(了解其质量、性状、颜色、沉渣找瘤细胞)，待囊变小时，切开脑皮质。有些囊壁较厚可以将整个肿瘤分离摘除，有些壁薄，难分离时，将囊壁切开，吸净囊液，找到瘤结节，将此结节全切除。如果瘤结节深在，且在重要功能结构处，则取活检后，按置一条Ommaya管作术后化疗或内放疗。如果囊肿已侵犯入脑室，则在切除瘤结节后将囊壁向脑室开放，达到内引流目的。位于侧脑室内的胶质瘤可选择，额中回切开达脑室的入路，也可以选择纵裂入路切开胼胝体达脑室或颞顶枕开颅从脑室之枕角入路重点保护大脑内静脉，丘脑、视丘下部，尽可能切除肿瘤，要求复通脑脊液的通道。手术结束前必须确认止血彻底，如有怀疑须置脑室外引流。如果肿瘤全切除，止血满意则可只置硬膜外引流。手术未能复通脑脊液通路，术中作漏斗造漏术或置外引流，术后7～10天再作脑室腹腔分流术。四脑室、小脑蚓部、小脑半球的胶质瘤，如伴脑积水，则在开颅前先做枕角穿刺行脑室外引流，缓慢放脑脊液，逐步降低颅压，这样可以减轻小脑膨出，减少术中出血;术后引流;作托氏内引流。手术取枕下正中或钩型切口、充分暴露枕鳞部，切开枕大孔后缘2～3cm，必要时咬除第一颈椎后弓1～1.5cm小脑半球和蚓部的胶质瘤，一般都能作肉眼全切除，术中注意保护小脑后上动脉。四脑室内胶质瘤，尤其源于四脑室底者，一般难全切除。要求尽可能多切除，达到复通脑脊液通路的目的否则必须作托氏分流。四脑室内脉络丛乳头状瘤多数可以全切除(除源于四脑室底，且蒂宽者)。操作时要求咬除枕鳞部骨孔4～6cm直径，7～9cm横径。硬脑膜作“Y”;型或放射状切开，缝扎枕窦的出血，向外上抬起小脑扁桃体，暴露正中孔，此时往往可以透过正中孔发现肿瘤，必要时电凝切开小脑下蚓部，进一步暴露四脑室，了解肿瘤位置，大小供血和堵塞导水管开口情况，以棉片保护好枕大池;四脑室底后开始分离和吸除肿瘤，并先作肿瘤活检，了解肿瘤恶变程度。肿瘤供血可能丰富，吸除时出血较多，但只要尽量吸除肿瘤后出血便减少，此时作电凝止血，会达到事半功倍的效果。蒂小而长者可以全切除，但蒂大基宽者、只能大部分切除，保留与四脑室底之粘连部分，否则可能会带来致命之灾。肿瘤全切或切除满意，止血彻底者，可以紧密缝合硬膜，只置硬膜外引流。否则需作脑室外引流，敞开硬膜。

　　松果体区和脑室系统的胶质瘤，术后可能出现严重颅内高压征，明显脑积水。最好术前三天先作脑室外引流，缓解颅压，减轻临床症状，促进饮食，矫正水电解质平衡，提高手术成功率(也有学者主张先作脑室腹腔分流术)，但必须缓慢放出脑脊液，引流管的出口端高度应高出额面10～15cm，如果颅内压骤降可以出现如下危象：①肿瘤卒中，使临床症状突然加重。②受压的视神经受压力差的牵拉，使视力损害加重。③视丘下部综合征。④脑室壁出血。⑤水电解质平衡失调。值得临床工作者注意。

　　胶质瘤如果复发，在再次手术时应考虑如下几点：①位于额、枕、右颞的，可多考虑手术。位于功能区、深在的或已侵犯双侧半球者慎重考虑手术。②生长缓慢，较良性者;肿瘤区积液;肿瘤囊变或出血者应多考虑手术，恶性者不考虑或少考虑手术。③要充分考虑病人身体状况是否能耐受手术，术野皮肤是否健康，以免影响术后伤口愈合和增加感染机会。

　　手术切口处理：①硬膜处理：肿瘤切除满意，减压充分者，硬膜紧密缝合，否则开放硬膜应加悬吊。硬膜外腔常规放引流管一条。②颅骨瓣处理：肿瘤切除满意，减压充分者应放回骨瓣固定之。否则须弃骨瓣，加强减压。③皮肤切口处理：活动性出血应电凝止血，分帽状腱膜和皮肤两层缝合。

　　3.术后处理

　　一般取头高30度的平卧位，头偏向健侧，每4h翻身一次。硬膜外引流和瘤床引流管，外接手套;脑室引流接脑室引流瓶。在拔除脑室外引流之后应每天或隔天作腰穿放液，清除血性脊液。顺便注入4～5ml八层纱布过滤的空气或氧气。脑室系统胶质瘤术后第五天开始由椎管注入氨甲喋呤5～10mg，每5～7天一次，二次之后进行放疗。伤口应每天更换敷料及以碘酒、酒精消毒，一般7～10天拆线。术后补液：补液量一般维持在轻度脱水状态，每日总量1500～2000ml，其中含盐等渗液占1000ml，糖液500ml，抗生素、能量合剂和止血药可加入补液中，术后五天之后可适当增加补液;脱水药：一般选用20%甘露醇0.5~1.0mg/(kg·次)，每天用4次(隔6h一次)，每次加入地塞米松2.5～5mg。术后第三天开始减量，一般维持7～10天。最好合并使用氢氧化铝，甲氰米呱或络赛克，防止消化道出血。

　　4.放射治疗

　　由于胶质瘤的生长特性，手术治疗往往不能根治，术后辅予放射治疗可以推迟肿瘤复发，有些还可根治。尤其随着放射物理学、放射生物学、诊断学和综合疗法的日趋进步，放射治疗的效果也逐渐增加，有些对放疗敏感的肿瘤经活检后进行放疗或化疗阶段后加放疗，或放疗、化疗交递进行、将大大提高肿瘤的疗效。近年来又发展了“γ”和“X”刀，对一些深化或位于功能区的恶性小肿瘤，无疑地带来希望。

　　放射治疗分为外放射和内放射。各种类型的胶质瘤对放疗的敏感度不同。分化差的比分化好的高，最敏感的是髓母细胞瘤，其次是室管膜瘤，多形性胶质瘤。较不敏感的有星形细胞瘤、少枝胶质瘤、松果体细胞瘤等。外放疗的照射量：脑干300～400拉德/5～6周，半球500～600拉德/5～6周。一岁以下小儿相当成人量的50%，5岁以下相当成人量的75%，12岁以上可给成人量。每程照射分20～30次在4～6周内完成。

　　内放射疗法：是将放射性同位素植入肿瘤内进行放射。这样可能最大限度地减少正常脑组织的放射损伤。理想的内放射源应该是产生纯B射线;不溶于水;半衰期于两周左右;化学稳定性好;便于消毒;没有毒性。目前以碘131，金198，磷32为较理想的内放射源。内放疗适于囊性或囊变肿瘤不能全切除的肿瘤或复发肿瘤。放射元素可以立体定向直接经皮穿刺获囊液后植入含有释放放射性同位素的Ommaya管或放入Ommaya管后从管中注入放射性同位素。未切除的肿瘤可在手术结束获得吸附有同位素的海绵置入残余肿瘤床内。行内放射疗法时应注意：①保证穿刺孔不漏液，否则会造成囊外脑组织损伤，所以最好在直视下穿刺放管，管周置海绵保护。三脑室内囊肿，再经室间隔穿刺或经侧脑室内侧的脑室内下壁穿刺，防止含放射源的囊液漏入脑室内。②一次注入量为4～8毫居里，总液量不超过囊液量的1/2，防止同位素渗出。③每隔10～30天重复注射一次。每次注药时静脉滴注灭滴灵0.5g，可以增强放疗的敏感性。

　　5.化学药物治疗

　　恶性胶质瘤在脑瘤中最令人畏惧。因其自然病程(从出现临床症状之日起至死亡)的平均时限约6～7个月，常规治疗(手术+放疗)后，平均存活期约一年。使用化学药物治疗后存活期可倍增。但因肿瘤与病人的情况不同疗效也各异，甚至约有1/3的病人之病程不受任何治疗之惠。但胶质瘤的恶性度愈高、对化疗的效果也愈差。而且往往因药物不通过血脑屏障或通过量少而使疗效受限，或用药物抑制骨髓和神经系统的毒性反应使疗期受限。单一药物往往不能破坏瘤细胞各期的细胞，造成效果局限，效期短，所以主张联合化疗。

　　化疗的时机：一般选用手术后行放疗前和放疗后的后续治疗期。

　　6.其它疗法

　　(1)加温疗法：应用立体定向技术，把微波天线套管针插入脑瘤内，调节微波功率，维持温度45度，每次加温一小时，使肿瘤内温度达41℃～43℃。肿瘤细胞在高温作用下，细胞膜破坏，细胞核凝固成团，细胞坏死。破坏后的肿瘤细胞分解产物能刺激人体的免疫功能，使细胞DNA合成受影响，从而抑制瘤细胞的生长。除微波高温外还有射频热疗、铁磁体植入热疗、激光和高频电流系统热疗。

　　(2)免疫治疗：主要用于经手术、放疗及其他疗法后，残余瘤细胞减少到最低限度时的继续治疗手段。目前使用的有：①卡介苗：通过皮肤划痕，皮内注射，口服卡介苗。能增强病人的网状内皮系统的功能，从而产生抗瘤作用。②淋巴细胞：提取自体或异体的淋巴细胞注入瘤内、脑室内或体内，提高抗瘤功能，抑制瘤细胞生长。③腮腺病毒疫苗疗法：使用urabe株腮腺病毒疫苗，-72℃保存，使用前解冻，每日一次，三日为一疗程，皮下注射。④干扰素：可以加速体内自然杀伤细胞的成熟与活化，也能增强自然杀伤细胞的灭瘤功能可用干扰素(lNF)al00万u～300万u肌肉或瘤内注射。INFβ100万u～300万u静脉滴注(溶于生理盐水100mL静脉流注维持一小时)。⑤单克隆抗体：携带化疗药的单克隆抗体(MAb's)能识别瘤细胞，选择性地破坏瘤细胞，被称为抗肿瘤的“定向导弹”。尤其适用于浸润性强，手术难以完全切除的胶质瘤。

　　总而言之，脑胶质瘤的治疗是综合性的，目前仍未有一种能彻底根治的方法。1989年美国神经外科年会上，大会主席Tirdall指示：治疗脑胶质瘤的未来希望，近期在于免疫学，远期在于遗传基因和分子生物，分子外科学方面的重大突破。