肺性肥大性骨关节病 （肺性肥大性骨关节病,骨关节）

　　诊断检查

　　(一)询问病史

　　引起骨关节疼痛及关节改变的疾病很多，临床上在骨科、风湿科、皮肤科、内分泌科均可见到此类患者，特别是肺癌患者骨关节的改变可先于肺部症状1～3个月，容易漏诊和误诊。因此临床上必须提高警惕，通过详细的病史询问及相关的辅助检查，以期为诊断提供重要的临床资料，尽早做出初步诊断。以免延误治疗时机。

　　1.年龄、性别 青少年发病多见于原发性骨关节病及青紫型先天性心脏病;青壮年患者常见于原发性骨关节病及支气管扩张。年龄在40岁以上，特别是长期吸烟男性患者多见于肺癌。

　　2.关节疼痛部位、特点。

　　(二)体格检查

　　1.胸廓异常 桶状胸见于直气管扩张症、慢性肺脓肿。一侧胸廓饱满见于脓胸及胸膜间皮瘤及肺癌引起的代偿性肺气肿。一僦胸廓平坦或塌陷见于慢性脓胸导致广泛胸膜黏连及肺不张。

　　2.呼吸系统基础疾病的体征 如胸腔积液体征，肺不张、肺气肿等相应的体征。

　　3.心脏疾病体征 如心界扩大、心脏杂音、心律失常、发绀及双下肢水肿等体征。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查 包括血常规、肝功能、血气分析、肿瘤标志物、血沉、ENA多肽、ANA、ds-DNA、C反应蛋白、类风湿因子等。如肺癌，肿瘤标志物可升高。慢性肺脓肿、脓胸患者，血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高和(或)中性粒细胞比例增高。先天性心脏病及慢性肺脓肿的血气分析示低氧血症。类风湿关节炎血沉增快，C反应蛋白升高，类风湿因子阳性。

　　2.X线表现 是肺性肥大性骨关节病鉴别诊断的一种重要的检查手段。包括骨骼的X线检查及胸部的X线检查。肺性肥大性骨关节病韵典型的骨骼X线表现可分为三期：早期X线表现不明显，易被忽视，应注意复查，提高警惕;中期长骨端可见骨膜增生;后期可见关节周边软组织肿胀，对称性骨膜新骨形成，增厚的骨膜呈花瓣样或葱皮状。晚期还可见韧带广泛骨化，导致关节边缘增生及脊柱强直。而胸部的X线检查对发现原发性疾病有很大的帮助，为进步检查提供线索：如肺癌可发现肺部的密度增高影;卷发状阴影考虑支气管扩张症;胸腔积液影像考虑胸膜间皮瘤、肺癌胸膜转移、脓胸等。

　　3.核素骨显像 是诊断和随访肥大性肺性骨关节病的最重要的方法，比X线检查更敏感。HPO核素骨显像的主要特点是：①四肢长骨，尤其是下肢长骨放射性摄取增高或显著增高;②长骨的放射性增高以长骨远端较近端更为显著;③长骨放射性增高主要是骨皮质的摄取增高，且多呈对称性分布，呈轨道征;④放射性增高一般很少累及中轴骨，如椎骨、肋骨、骨盆骨等。而转移癌主要累及中轴骨，不规律，比较局限，为非对称性异常放射性浓聚。

　　4.胸部CT检查 对于出现杵状指、关节疼痛的患者进行胸部CT检查可及时的发现静内原发性疾病有很重要的价值。

　　5.心脏彩超 对先天性心脏病导致的骨关节病有重要的诊断价值。另外，对于有长期慢性肺部疾患的患者可见右心室肥大及肺动脉高压。

　　【鉴别诊断】

　　(一)原发性肥大性骨关节病

　　原发性肥大性骨关节病(prinary hypertrophic os-teoarthropathy，PHOA)为一有家族遗传倾向的疾病，病因尚不明确，可能与常染色体隐性遗传病或具有不同外显率的常染色体显性遗传病，大多有家族史，男女发病比例为8.9：1。临床表现同继发性肥大性骨关节病。

　　依据临床表现及X线检查将PHOA分为三型：①完全型，皮肤肥厚、杵状指(趾)、骨膜增生;②不完全型，无皮肤改变，仅有杵状指(趾)和骨膜增生;③顿挫型，有杵状指及皮肤增厚，无骨膜增生或骨膜增生很轻微。临床多见为不完全型。

　　本病国内尚无统一的诊断标准，Matucci-Cerinic：等建议本病诊断标准为凡符合下列3条主要标准和数条次要标准者可诊为完全型，2条主要标准和数条次要标准者为不完全型，1条主要标准和数条次要标准者为轻型：

　　主要标准为：①杵状指(趾);③皮肤增厚;③骨膜增生。

　　次要标准为：①皮脂溢出;②毛囊炎;③多汗;④关节炎/关节痛;⑤指(趾)端骨质溶解;⑥胃溃疡和(或)胃炎;⑦自主神经综合征如脸红、苍白;⑧肥厚性胃病;⑨脑回状头皮。

　　(二)肺感染性疾病

　　1.支气管扩张症 常起病于儿童和青年。临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量的脓痰和反复的咯血，可并发杵状指，大多继发于急/慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症。使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久扩张。

　　其临床特点为：①咳嗽、咳脓痰，患者常有慢性咳嗽的病史，并且咳脓痰。由于反复咳嗽，腹腔压力差增大，致使支气管小动脉破裂，可引起反复咯血;②反复发生肺部感染。出现慢性中毒症状，导致贫血、发热、盗汗、食欲降低等;③10%～30%的患者出现杵状指(趾);④胸部可听到湿啰音;⑤X线检查患侧肺纹理明显粗乱增重、边缘模糊。

　　HRCT可见到典型的“轨道征”及“印戒环征”可确诊。支气管碘油造影也可以明确诊断，但由于其有一定的损伤性，现已很少用。

　　2.肺脓肿 是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热，咳嗽和咳大量的脓臭痰。其病原体常为上呼吸道/口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，其他病原菌常见金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)、化脓性链球菌等。

　　根据感染途径肺脓肿分为三种类型。①吸入性肺脓肿：当患者有意识障碍如脑血管意外、麻醉、醉酒、药物过量、癫痫或由于极度疲劳等，由于全身免疫力及气道防御清除能力降低。吸入病原体而致病。②继发性肺脓肿：由于某些细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿等继发感染导致继发性肺脓肿。③血源性肺脓肿多因皮肤感染、疖痈等所致，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

　　实验室及器械检查：血常规示白细胞总数(WBC)升高，中性粒细胞可达90%以上。痰涂片或痰培养可发现病原菌。纤支镜检查具有一定的诊断及治疗意义。胸部X线及CT检查：早期表现为大片浓密模糊的浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。当肺组织坏死，脓腔形成，脓液经支气管排出，影像学可出现含液平的空腔。

　　诊断要点①有口腔手术，昏迷呕吐或异物吸入史，皮肤有疖痈病史。②突发性的出现畏寒、寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。③血常规示WBC升高。中性粒细胞比例升高。④胸部X线及CT显示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面。⑤抗感染治疗有效。

　　3.慢性脓胸 脓胸又称为化脓性胸膜炎，是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。依病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。其中慢性脓胸可出现杵状指等骨关节的改变。

　　脓胸的常见原因是：①肺部感染侵及胸膜，是脓胸的最常见的原因;②邻近组织的化脓性病灶，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸;③术后脓胸：如支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘等;④胸部穿透伤;⑤婴幼儿或体弱的患者败血症或脓毒血症，细菌经血循环到达胸膜腔。

　　如果急性脓胸治疗不及时或不恰当易形成慢性脓胸。慢性脓胸患者因长期感染，体质消耗，胸膜高度增厚，特别是壁层胸膜增厚尤为显著，有的达2cm以上，脓腔内有大量坏死组织及积脓并有分隔。结核性脓胸则可有干酪样物，并可有钙化。脏层胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限，膈肌也由于增厚的纤维板相对固定，导致肺的顺应性降低，肺膨胀不全，形成限制性的通气功能障碍。部分病人有杵状指。

　　症状：常有胸痛、咳嗽、发热、呼吸急促、心率增快、食欲不振，消瘦、贫血等。

　　体征：气管移向患侧，患侧胸廓塌陷，活动度下降，肋问隙变窄，有时可见杵状指(趾)。叩诊呈浊音，呼吸音减低和消失。

　　实验室检查：血常规可见WBC升高，中性粒细胞比例升高，血红蛋内降低。肝功能;ALT升高，AST升高，低蛋白血症。

　　胸部X线片或CT可见胸膜增厚，胸廓收缩，肋骨增生，切面呈三角形，膈肌抬高，纵隔移向患侧。胸腔积液改变。结核苗引起的脓胸可见肺内有结核病变和胸膜钙化。

　　(三)胸部肿瘤性疾病

　　1.肺癌 为原发于支气管或肺的恶性肿瘤。支气管肺癌(简称肺癌)是一种常见的恶性肿瘤。根据发生部位不同，可分为两型。发生于段支气管以上的癌称为中心型，发生于段支气管以下的癌称为周围型。临床上大多根据病理分为小细胞肺癌(占25%)和非小细胞肺癌(占75%)两大类。后者又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及腺鳞癌。

　　肺癌的临床表现也较为复杂。表现为：①咳嗽。常为首先症状，是癌肿刺激支气管黏膜而引起的刺激性咳嗽，一般无痰或仅有少量白色泡渫状黏液痰。随着肿瘤的增大，支气管腔逐渐变窄，可使咳嗽呈高调金属音。②痰中带血或咯血。由于癌肿浸润气管黏膜，可使患者痰内间断或持续性带血。浸润到大血管，则可引起咯血。③胸痛、胸闷气促、喘鸣。当癌肿侵犯到胸膜或纵隔，可产生胸部钝痛、胸闷，侵及胸壁、肋间神经时则可引起剧痛。气道阻塞时患者可有气促、喘鸣。④发热、消瘦、声音嘶哑。早期多继发感染。抗生素常可控制，晚期发热除阻塞性肺炎外，加上肿瘤组织坏死，抗生素往往无效。当癌肿转移淋巴结压迫喉返神经时，常出现声音嘶哑及膈肌麻痹。⑤癌肿转移症状。包括脑转移引起的头痛、呕吐、偏瘫、骨转移引起的骨痛，肝转移引起的肝区疼痛、腹水，转移到胸膜引起的胸腔积液等。⑥杵状指(趾)及肺性肥大性骨关节病。在肺癌的肺外表现中，杵状指(趾)最为常见，而且常与肥大性骨关节病同时发生。肺癌被切除后，杵状指(趾)及肺性肥大性骨关节病可以消失，当肿瘤复发时又会重新出现。⑦实验室检查。胸部X线、CT影像检查可基本确定病变的位置、范围及性质。痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查可明确诊断。

　　诊断要点①长期吸烟，40岁以上，患有慢性呼吸道疾病。②出现不明原因的咳嗽或咳嗽加重，胸痛，血痰，③不明原因的杵状指(趾)，骨关节肿痛，神经、内分泌疾病表现者。④X线、CT影像见肺部孤立性结节或肿块阴影，有周围性肺癌的特征性改变，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳，段性肺炎或肺不张。⑤痰脱落细胞、支气管镜活检、CT引导下肺活检可确定诊断。

　　2.胸膜间皮瘤 胸膜间皮瘤为来源于胸膜间皮组织的肿瘤，是胸膜最常见的原发性肿瘤，占胸膜肿瘤的5%。临床上较为少见。胸膜间皮瘤可分为局限型和弥漫型两种，前者多为良性，后者多为恶性肿瘤。因早期症状没有特异性易被忽视。往往在术后病理检查时确诊。其临床特点为：①患者可有与石棉类物质密切接触史。②患者可有胸痛、咳嗽、气短、发热、盗汗、乏力、消瘦等。胸痛多为单侧，胸痛为非胸膜炎性胸痛，随着胸腔积液的增多，胸痛不缓解甚至逐渐加重，可与其他的胸腔积液鉴别。胸痛为钝痛和弥漫性，有时也呈神经性。③杵状指(趾)多见。同时常伴有肥大性骨关节病。④X线检查无特征性改变，表现为孤立性圆形或椭圆形密度增高的阴影，胸膜呈“驼峰状”改变。可见到胸腔积液。诊断主要依靠病理活检。弥漫型间皮瘤可无杵状指(趾)。

　　诊断要点①可能有石棉接触史或其他致癌物接触史。②胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、大量胸腔积液、胸膜增厚和结节。③病理见恶性胸膜间皮细胞。

　　(四)先天性心脏病

　　1.法洛四联症 法洛四联症是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况，其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。

　　诊断要点①进行性发绀：尤以哭闹时明显，大部分病例在出生6个月内即可出现，严重者婴儿出生后即有发绀，轻型病例可在一岁左右出现。发绀的程度与主动脉右跨的程度有关，若狭窄程度较轻，右跨程度不明显的发绀可不明显，但随着肺动脉口狭窄的加重，动脉导管的闭合，分流逐渐加重，发绀逐渐明显。②杵状指(趾)：是本病的常见体征，一般在发绀产生后的数月至数年出现。③呼吸困难和蹲踞;呼吸困难和蹲踞也是本病的特征。劳累后的呼吸困难与乏力常使病孩采取下蹲位休息。④发育较差：患者一般发育较差，左胸或前胸隆起，胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射性杂音，可伴有震颤。此杂音为肺动脉口狭窄所致，其响度与狭窄的程度呈反比例，因狭窄越重则右心室的血液进入骑跨的主动脉越多，而进入肺动脉的越少。⑤超声心动图、右心室造影及磁共振电脑断层显像可明确诊断，

　　一般而言法洛四联症的诊断不难。但需和心室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等相鉴别，其体征、心电图、X线均有所不同。

　　2.肺动静脉瘤 又称肺动静脉瘘或肺海绵状血管瘤。肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉和肺静脉直接相通，使肺动脉血未经过肺泡氧合直接流入肺静脉，从而形成右至左的分流。本病有家族史，与遗传有关，多见于青年。

　　分型：

　　I型 多发性毛细血管扩张：为弥漫、多发性，由毛细血管末梢吻合形成，其短路分流量大。

　　Ⅱ型 肺动脉瘤：由较近中枢的较大血管吻合形成，因压力因素呈瘤样扩张，短路分流量更大。

　　Ⅲ型 肺动脉与左房交通;怖动脉显著扩大，短路分流量极大，右至左分流量可占肺血流量的80%，常伴肺叶、支气管异常。

　　临床表现视分流量大小而定。分流量小者，可无症状，分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐、语言障碍、复视等症状，约50%的患者出现杵状指(趾)。动静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、黏膜可能有血管瘤，心电图一般正常。X线检查显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴影与肺血管影相连接，并可有左心室增大，选择性肺动脉造影或心脏彩超可显示肺动一静脉瘤。

　　(五)肢端肥大症

　　肢端肥大症是由于生长激素过度分泌而导敛的一种罕见的疾病，在骨骺闭合之前引起巨人症，在骨骺闭合之后则导致肢端肥大症。

　　肢端肥大症既有生长激素分泌过多，又可有促性腺激素、促甲状隙激素、促肾上腺激素分泌不足，使功能亢进与功能减退相混杂。

　　诊断要点①生长激素分泌过多引起：皮肤粗厚、皮脂腺分泌亢进，汗腺分泌亢进引起多汗，唇肥厚，鼻唇沟皮褶隆起，额部皮肤肥厚，鼻增宽，舌大，下颌突出，牙齿稀疏。语言钝浊，容貌较丑陋，指趾粗短，掌跖肥厚。②肿瘤压迫症状：头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视。③骨关节病和关节痛：发生率较高，为短管状骨增加长度，长管状骨骨端肥大，骨干相对变细，关节增宽。另外，还可见颅骨、蝶鞍、额窦、面骨及下颌骨增大。主要累及肩、髋、膝关节、腰骶椎，关节活动障碍，关节僵硬，脊拄后突并有桶状胸。④泌乳素分泌过多：女性表现月经紊乱、闭经、不育。男性表现为性欲减退和阳痿。⑤辅助检查：血浆(清)生长激素增高。

　　(六)类风湿关节炎

　　类风温关节炎是一个以关节滑膜炎为特征，累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疾病。其特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变。

　　病因尚未完全明确。类风湿关节炎可能是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

　　病理改变的特点是：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿肉芽肿形成。

　　诊断标准①晨僵至少1小时(每天)，病程6周以上。②有3个或3个以上的关节肿，至少6周。③腕、掌指、近指关节肿至少6周。④有皮下结节。⑤对称性关节肿至少6周。⑥手X线改变：有骨质疏松和关节间隙的狭窄，无杵状指。而肥大性骨关节病虽有骨膜增生，无骨质疏松且多有杵状指。⑦血清类风湿因子含量升高及血沉增快。

　　临床严重程度分级：

　　I级 关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

　　Ⅱ级 关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

　　Ⅲ级 关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

　　Ⅳ级 大部分或完全失去恬动能力，患者长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

　　(七)其他

　　1.脓毒血症 在出现四肢骨骨膜反应的同时，常伴有骨皮质或髓腔的骨质破坏。在临床上有明显的中毒症状且无杵状指，故不难与肥大性骨关节病区别。

　　白血病：患者亦可出现双侧肢体对称性骨膜增生，但同时伴有骨膜破坏，也无杵状指。本症血象有特征性的改变，鉴别并不困难。

　　2.梅毒性骨膜炎 病变不一定呈对称性，常见于胫骨，而不同时发生于腓骨，更少发生于R桡骨。梅毒抗体阳性。

　　3.骨转移瘤 鉴别骨转移瘤和肺性肥大性骨关节病的有效方法是骨显像，因在骨显像图像上各有其特点。骨转移病灶主要分布在红骨髓丰富的骨骼，如中轴骨，而且以近端(脊柱、肋骨)为多。而肺性肥大性骨关节病主要发生在四肢骨、长骨骨干等缺少红骨髓的部位。骨转移病灶骨显像多呈不规则性、局限性、非对称性放射性浓集，而肺性肥大性骨关节病则呈对称性骨膜表层放射性浓集和整个长骨放射性增多。另外，骨转移与肺癌疗效关系不大，而肺性肥大性骨关节病与肺癌疗效有较大关系。