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黄疸的诊断

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　　【诊断步骤】

　　(一)溶血性黄疸、肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸的鉴别，分清黄疸的基本类型是黄疸鉴别的首要步骤。

　　1.溶血性黄疸的病因鉴别诊断

　　主要依赖血液学检查。如在遗传性球形红细胞增多症，有红细胞脆性增加;地中海贫血时则红细胞脆性减低，血红蛋白电泳出现异常;抗人球蛋白试验(Coombs试验)在自体免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。

　　2.肝细胞性黄疸的病附鉴别诊断

　　(1)病史

　　损害肝功能药物的使用史、长期烈性酒酗酒史、病毒性肝炎史或与现症患者的密切接触史有助于提示病岗。

　　(2)病原学检查

　　如各型肝炎病毒标记物检测，黄疸型传染性单核细胞增多症的嗜异性凝集反应，钩端螺旋体病的血清凝集溶解试验与补体结合试验均有助于病原学检查。

　　(3)器械检查

　　B超检查、CT扫描、磁共振成像等检查有助于肝内占位性病变的诊断;内镜或x线吞钡检查如发现食管或胃底静脉曲张，有助于诊断肝硬化。

　　3.胆汁淤积性黄疸的病因鉴别诊断

　　(1)病史

　　反复的胆绞痛史、疼痛发作时伴寒战、发热、黄疸提示胆道结石合并感染;无痛性进行性黄疸，伴纳差、消瘦提示胰头癌的可能;应用氯丙嗪、甲基睾丸酮、避孕药后出现的淤积性黄疸应注意药物性肝损害;发生于中年妇女的长期持续性黄疸、伴有瘙痒及免疫系统功能紊乱者提示原发性胆汁淤积性肝硬化。

　　(2)实验室检查

　　粪或十二指肠引流液发现华支睾吸虫卵提示华支睾吸虫感染;血甲胎蛋白浓度升高提示原发性肝细胞肝癌;血IgM增高、线粒体抗体阳性提示原发性胆汁淤积性肝硬化，

　　(3)器械检查

　　1)超声波检查

　　对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别有帮助，前者可见胆总管和肝内胆管扩张，而且对肝外胆管阻塞的病变部位与性质也有诊断价值。

　　2)x线检查

　　胃肠铋餐、十二指肠低张造影对胰头癌有诊断价值，可见十二指肠肠曲增宽或十二指肠降部充盈缺损。逆行胰胆管造影(ERCP)能诊断阻塞部位，对胆道结石胰腺癌等有诊断价值。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚显示肝内、外整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸。CT能显示肝脏、胆管与胰腺等脏器的图像，对肝胆和胰腺疾病引起黄疸的鉴别有重要价值。

　　4.先天性非溶血性黄疸

　　1.Gilbett综合征

　　其特点是：血中非结合胆红素增高;慢性间歇性轻度黄疸，可有家族史。全身情况好;肝功能试验正常，胆囊显影良好;肝活组织检查无异常。

　　2.Dubin—Johnson综合征

　　其特点是：多发生于青少年，可有家族史;血中以结合胆红素增高为主;口服胆囊造影不显影;腹腔镜检查肝脏外观呈绿色，肝活组织检查可见肝细胞内有特异的棕褐色颗粒，有确诊价值。

　　3.Rotor综合征

　　其特点是：血中结合胆红素增高;胆囊显影良好，少数不显影;肝组织无异常色素，小叶结构基本正常。

　　4.Crigler-Najjar综合征

　　血中非结合胆红素大量增加，常引起新生儿核黄疸，预后很差，较少生存至成年。

　　(二)假性黄疸

　　在黄疸的诊断中，首先应与假性黄疸鉴别。当摄入过量的胡萝卜素(如胡萝卜、柑橘、术瓜、南瓜等)或肝脏有病变致使胡萝卜素转化为维生素A的过程发生障碍，使血中胡萝卜素增高和皮肤发黄，或服用大剂量阿的平也可使皮肤发黄，但均无血清胆红素浓度的增高，可与真性黄疸鉴别。

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