上呼吸道过敏综合征 （上呼吸道过敏综合征,上呼吸道）

　　1.诊断检查：

　　1.1.询问病史：出现上呼吸道过敏综合征的疾病很多，只要是上呼吸道鼻、咽、喉、气管出现过敏反应的症状，如阵发性打喷嚏、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽、吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣均有可能是上呼吸道过敏综合征的表现，需仔细甄别。

　　1.1.1.判断是否是上呼吸道过敏综合征。

　　1.1.2.仔细了解发病诱因、生活工作环境中可能的致病因素、发病年龄、性别、过去有效的缓解措施。

　　1.1.3.起病的急缓，是发作性还是持续性、有无反复性、自限性。

　　1.1.4.询问发病的伴随症状

　　发热：过敏反应严重者多有发热，但发热还可能是上呼吸道感染或继发感染所致。

　　皮肤瘙痒：上呼吸道过敏者可伴有皮肤过敏而出现皮疹和皮肤瘙痒。

　　神志改变：严重过敏患者可能出现过敏性休克，发生神志改变。

　　询问家族史和家中有无类似发病的病人。

　　1.2.体格检查：全身皮肤有无皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿，有无鼻、咽、喉黏膜充血、肿胀、息肉等，有无吸气性呼吸困难和喉鸣。

　　1.3.辅助检查：

　　1.3.1.鼻腔镜 鼻腔黏膜可出现苍白.水肿、流清涕、鼻息肉。

　　1.3.2.喉镜或支气管镜检查可出现会厌水肿、声带水肿。

　　1.4.3.胸片和胸部CT检查。可能提示合并有支气管炎症或肺部渗出性病灶。

　　1.4.4.血清免疫学检查 总IgE及特异性IgE升高。

　　1.4.5.血常规 嗜酸粒细胞计数增高。

　　1.4.6.鼻腔及支气管激发试验、过敏原的皮肤试验、结膜试验、舌下试验、鼻黏膜激发试验及皮肤点刺试验可出现阳性。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.鼻腔过敏反应(过敏性鼻炎)：本病可分季节性和常年性。季节性由吸入花粉，昆虫排泄物或进食瓜果等所致。常年性：多因灰尘、尘螨、动物羽毛和皮屑以及日用化妆品等所引起。发病时常觉鼻痒难忍，喷嚏接连不断，最多可连打数十个，甚至近百个。鼻塞与流涕交替出现。鼻涕多清水样。有时可有嗅觉减退。当反应经鼻泪管而波及眼内时，则发生眼痒，流泪，结膜充血。鼻镜检查：季节性者可见鼻黏膜苍白、水肿。用1%麻黄碱滴入，可使水肿消退，但水肿严重者，反应较差。常年性者仅见鼻黏膜苍白或充血。二者鼻腔中均有大量清水样分泌物，有时稍带黏性。但一般不出现脓性。鼻涕涂片常能见到较多的嗜酸粒细胞。

　　2.2.诊断要点：

　　2.2.1.既往史 有反复发作的过敏性鼻炎病史和其他过敏史。

　　2.2.2.鼻咽镜检查 在急性变态反应性鼻炎发作期，通常可以观察到鼻黏膜，特别是下鼻甲充血、水肿及伴有大量的水样分泌物。对慢性变态反应性鼻炎。鼻黏膜常表现为苍白伴单侧或双侧水肿，尤其下鼻甲肿胀甚至与鼻中隔相接，严重时亦有发生鼻息肉或中鼻甲息肉祥变等。也能观察到病人有无鼻中隔后部肥厚，下鼻甲后端有无肿大、水肿、桑葚样变。中鼻甲后端有无鼻息肉样肥大，中鼻道有无息肉或脓涕等。

　　2.2.3.变态反应学检查

　　皮肤试验;采用不同浓度的变应原浸液做皮肤试验仍然是临床上最常用的变态反应学检查方法，可较准确地判断对试验的过敏原有无过敏和过敏程度。

　　鼻内激发试验：鼻内变应原激发试验是反映鼻黏膜对某种物质的过敏程度的最有效方法。

　　血清IgE测定

　　血清总IgE：血清IgE其浓度在出生时很低(0～lkU/L)，以后逐渐升高，而在青春期(20～30岁)达到高峰。在一般情况下，血清IgE浓度高于150～200kU/L时常与变态反应性疾病有关。但许多报告发现。约有半数的季节性鼻炎患者的血清总IgE浓度处于正常范围，这可能是由于这些病人仅在1年内的相对短时期内才接触变应原。所以单纯测量血清总IgE不能都给予正确的诊断依据。

　　血清特异性IgE抗体：测定病人血清特异性IgE抗体对诊断变态反应性鼻炎意义较大，尤其对那些不适宜作皮试的病人。测定血清特异性IgE与皮肤试验结果的符合率较高。

　　测定血清特异性Igg抗体常用方法的有放射性变应原吸附测定法(radioal lergosorbenttest，RAST)，以及其他放射免疫或酶联法等。

　　2.2.4.需与慢性化脓性鼻窦炎、普通感冒及韦格纳肉芽肿鉴别。

　　3.过敏性鼻窦炎：本病常为过敏性鼻炎的延续。除有过敏性鼻炎症状外，尚有各鼻窦所特有的表现。鼻窦是隐藏在颅骨内的与鼻腔相通的空腔。鼻窦炎是指鼻窦黏膜因窦口物理性堵塞、炎症、变态反应等原因导致引流不畅而发生的炎性改变，其中主要由变态反应引起的称过敏性鼻窦炎。但是，不应把鼻窦看成是孤立的结构，它们都与鼻腔相通，它们的黏膜也属柱状纤毛上皮，也有黏液纤毛运动，运动的方向是向着窦口。鼻窦的病变常伴有鼻腔的疾病，而且更常继发鼻腔疾病。

　　临床主要表现为鼻腔分泌物增多、鼻堵塞、鼻漏和头痛。其可能机制为：

　　3.1.鼻分泌物量一般较多，为浆液性或浆液黏液性，其中含大量嗜酸粒细胞。

　　3.2.鼻堵塞系鼻腔黏膜水肿所致，也可能与腺样体增生有关，增生的腺样体造成的鼻堵塞是经常性的，患儿因长期张口呼吸致上颌骨发育不良，面部表情呆板，面色苍白，鼻尖上翘，鼻背皱褶和硬腭高弓，称为腺样体面容(adenoid face)。患儿还可表现为食欲不振、体重减轻、学习成绩下降等。

　　3.3.头痛是因窦内黏膜舯胀刺激感觉神经所致，剧烈的头痛多因窦口被水肿的黏膜堵塞发生窦内真空所致，此时窦腔分泌物可转为血性，继发感染时转为脓性，此时分秘物中的嗜酸粒细胞为中性粒细胞所取代。患者并可有发热，

　　各处鼻窦不同临床特点：

　　3.3.l.上颌窦 病侧眶上额部痛伴同侧颌面部或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。

　　3.3.2.筛窦 头痛局限于内眦或鼻根，也可放散至头顶。

　　3.3.3.额窦 为前额痛。展起即痛。且逐渐加重，午后渐轻，夜间痛止。次日头痛又以同样次序出现。

　　3.3.4.蝶窦 眼球深处钝痛可放射至头顶、耳后及枕部。晨轻午后重。

　　3.4.诊断要点：

　　3.4.l.X线鼻窦相是诊断的主要依据。鼻窦相的主要表现是窦腔黏膜增厚和谬出，有时可看到上颌窦内有积液，一般情况下，黏膜增厚和液体渗出表现为窦腔密度均匀性增高，有时则可看到沿窦腔壁的黏膜增厚或液平面。变应性鼻窦炎所致的窦腔黏膜息肉样变在X线片上表现为多发的半圆形突起。

　　3.4.2.CT和MRI可清楚地显示增厚的黏膜，但除非为排除肿瘤、确定如骨骨髓炎、额叶脓肿、眶蜂窝织炎等并发症，或额筛复合体手术前确定病变范围，一般不需作这些检查。

　　3.4.3.当诊断有困难时，可行上颌窦穿刺吸取分泌物作细胞学检查，如发现大量嗜酸粒细胞，则多可确定为变应性鼻窦炎，但未发现嗜酸粒细胞亦不排除变应性鼻窦炎的可能，鼻内窥镜检查有助于确定病变性质和范围，并了解引起窦口堵塞的原因。

　　3.4.4.过敏性咽炎：本病表现为咽痒、咽部有异物感以及干咳;咽部黏膜充血、发红、肿胀、淋巴滤泡增生。由于咽部黏膜水肿，使咽鼓管的咽端开口阻塞，造成一侧或两侧耳鸣，听力下降等。重者可有中耳积液。其诊断不难，但应与急慢性扁桃体炎、咽后壁脓肿鉴别。

　　3.4.5.过敏性喉炎：过敏性喉炎亦称变态反应性喉水肿是发生在喉部的过敏性血管性水肿，属上呼吸道速发型变态反应，因此具有典型变态反应的特点，发病急、进展快。可在短期内发展为喉梗阻，甚至使患者窒息死亡。因此每一位临殊医师均应了解本病的病因和病程，掌握急救措施，以防万一。

　　变态反应性喉水肿多见于儿童，女性多于男性。常反复发作，有些病人能提供某种发作性诱因。如进食某种食物，使用了菜种药物，接触过特殊的化学物等，亦有相当数量的病人诱因不明。

　　此病通常发病急骤，常无先兆症状，或偶感咽部发痒，刺激性咳嗽，无分泌物咳出。喉部水肿发生的部位不同，可有不同的临床表现，当水肿发生在声门区时，出现声音嘶哑，进而憋闷感，呼吸困难;水肿发生在声门上区可无声音嘶哑，但有吞咽困难，言语含糊不清，这些患者很快发展为呼吸困难。病情往往来势迅猛，发展迅速，很快出现喉梗阻。有时从出现症状到窒息不足1小时，有时病程亦可自行中止。

　　患者表现为吸气性呼吸困难，吸气运动加强，延长，深而慢，吸气时有喉鸣音。开始在吸气时发生鼻翼煽动，胸部见吸气性三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝以及肋间隙于吸气时同时凹陷。因呼吸困难而缺氧，患者有发绀，坐卧不宁，烦躁，不能平卧。呼吸困难严重者，出冷汗，面色苍白，四肢发冷，脉搏加快，血压升高，为严重的酸中毒和缺氧的表现。如不及时治疗，可迅速昏迷死亡。

　　为了分辨病情的轻重，准确制定治疗方案和掌握手术时机，将急性喉梗阻引起的呼吸困难分为四度：一度呼吸困难，安静时无呼吸困难的表现，活动或哭闹时有轻度呼吸困难，稍有吸气性喉鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度呼吸困难，安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠，饮食尚可，无烦躁不安表现。三度呼吸困难。吸气时呼吸困难明显，三凹征显著，喉鸣音较响，患者烦躁不安，不易入睡，不愿进食。四度呼吸困难，这是呼吸困难的最后阶段，具有三度呼吸困难的全部症状，一臣更严重，出现坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀等，最后昏迷。大小便失禁，呼吸心跳停止。

　　小儿由于喉腔小，黏膜下组织疏松，以及神经系统较不稳定等解剖和生理的特点，变态反应性喉水肿的儿童更易发生喉梗阻，并且梗阻程度比成人更严重。

　　血管性水肿除发生在喉部及上气道外。还常发生在皮下组织和腹部脏器，因此应注意这些病人身体其他部位有无相似的症状和水肿性体征。如口唇、舌下、眼睑、耳垂、阴部、包皮及四肢皮肤有无相似的水肿，以及吞咽梗阻、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

　　间接喉镜检查可见会厌舌面黏膜高度苍白水肿，呈圆球形，可偏向一侧，或接近咽后壁，有时舌会厌豁因水肿而消失，杓状会厌皱襞及杓间区黏膜亦可受侵，水肿发亮。如会厌水肿较轻，可窥见声带水肿。对不合作的成人和儿童，可傲纤维喉镜检查.但检查时应注意吸痰。保证呼吸道通畅，准备抢救措施，防止意外事故发生。

　　3.4.6.诊断

　　结合临床症状和体征，仔细询问病史和家族史，以及各种变态反应的体内及体外测定，可做出变态反应性喉水肿的诊断。临床诊断主要依靠变应原的接触史，需除外各种感染、外伤、出血、异物等。

　　诊断中要注意与下列上呼吸道疾病相鉴别：

　　急性会厌炎：多为感染所致。起病也很急，进展迅速。多数病人发热，咽喉疼痛，吞咽时疼痛加剧，可向下颌、颈部、耳部和背部放射。亦有呼吸困难和吞咽困难，并可发生喉梗阻。喉部检查以会厌充血肿胀为主，会厌可肿胀呈马蹄形。如有脓肿形成，常于会厌舌面一侧肿胀发亮，表面可见黄白色脓点。血象白细胞增高，中性粒细胞增多，有核左移现象。会厌部做拭子细菌培养和血液细菌培养有化脓菌生长。

　　细菌性急性喉炎：急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症，常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎。若发生于儿童，病情较为严重。起病时有发热，畏寒及全身不适等。声嘶是急性喉炎的主要症状，重者发音嘶哑，甚至完全失音，喉痛，发声时喉痛加重，但不妨碍吞咽。咳嗽多痰常不易咳出。间接喉镜检查可见喉部黏膜弥漫性充血、肿胀，声带亦里红色，有时可见声带有黏膜下出血。声带边缘肿胀而变厚，两端较窄呈梭形，发声时不能闭紧，其表面常附有黏稠分泌物。声带、杓状会厌襞亦显著充血肿胀。根据症状结合喉镜所见，诊断不难。此病以秋冬季好发。

　　急性喉气管支气管炎：多见于3岁以内的婴幼儿，先有轻咳，继之以哮吼性干咳、喉鸣、声音嘶哑及吸气性呼吸困难、发热，中毒症状较重，喉部检查见声带充血，声门下及气管黏膜显著肿胀充血，会厌及杓状软骨部常无明显异常。

　　喉白喉是白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病：主要病变为咽、喉部黏膜充血肿胀、坏死和渗出，形成本病特有的不易剥脱的灰白色假膜，以及由白喉杆菌外毒素引起的全身中毒症状。起病缓。干咳呈犬吠样，声嘶。当喉黏膜肿胀或有假膜阻塞声门时，可引起吸气性呼吸困难和喉喘鸣，严重时出现三凹症及发蚶，如不及时解除阻塞，将窒息致死，喉部病变向下扩延至气管、支气管，引起下呼吸道阻塞。咽部出现白膜，不易拭去，强行擦去则局部出血。咽拭子取咽部分泌物培养，可见白喉杆菌生长，或直接涂片找见白喉杆菌即可确诊。

　　体温不太高，颈淋巴结常肿大，全身中毒症状较重。血白细胞及中性粒细胞增高，有中毒颗粒。重者红细胞、血红蛋白、血小板可减少，可出现蛋白尿、血尿、管型尿等。

　　喉结核：多继发于较严重的肺结核，主要症状为声嘶，逐渐加重，晚期可完全失音，常有喉痛，吞咽时加重，软骨膜受侵时喉痛尤为剧烈。喉部病变广泛者，可因肉芽增生及黏膜水肿而出现呼吸困难。喉镜检查可见喉部黏膜苍白，杓间区或一侧声带局限性充血，溃疡呈虫蛀状，边缘不整齐，底部有肉芽增生，病变累及环杓关节时可导致声带固定，软骨脓肿向外穿破，颈部可见到瘘管。通过查痰(找抗酸杆菌)、胸部X线拍片及活组织检查，一般均可确诊。

　　喉癌：表现为声音嘶哑、咳嗽、咯血、咽喉部感觉异常、疼痛、呼吸困难、颈部肿块。喉镜检查：间接喉镜为临床上普遍采用的方法。也可选用直达喉镜及纤维导光镜更进一步了解肿瘤侵犯喉内情况，并可取组织送病理检查。

　　喉异物：异物进入喉腔后，立即引起剧烈的咳嗽，并因反射性喉痉挛及异物阻塞致呼吸困难，发绀，较大异物嵌在声门或声门下在数分中内就因窒息死亡，异物不完全堵塞时，剧烈咳嗽后有不同程度的呼吸困难、喉喘鸣、声嘶等。

　　4.过敏性气管炎：本病为气管和大支气管的过敏反应。多见于儿童，但成人亦不少见。表现为阵发性干咳，少者四五声为一阵，多者一阵连咳数十声，可导致尿失禁。在儿童常被误为“百日咳”。少数人可咳少量黏痰。不咯血、不发热。抗生素及一般止咳药无效，可与支气管哮喘并发或为后者的前奏。有以下诊断要点：

　　4.l.主要通过病史的询问，详细的体检，一般实验室和胸部X线检查，能够做出初步诊断。

　　4.2.对病人做各种特异性抗原一抗体及应，以查出致敏诱因。

　　4.3.支气管激发试验呈气道高反应性。

　　4.4.应与支气管结核鉴别。支气管结核的特点：

　　4.4.1.出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰中带血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。

　　4.4.2.影像学出现肺不张、反复出现支气管播散病灶，痰抗酸染色阳性，

　　4.4.3.纤支镜检查显示支气管损害，管腔内肉芽、充血、糜烂、坏死及瘢痕狭窄，活检病理检查对确诊支气管结核有决定性作用。