糖尿病脑梗死 （糖尿病脑梗死,糖尿病,脑梗死）

　　【治疗】

　　1.基础治疗：卧床体息，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理，防止各种并发症，注意保持呼吸道通畅和氧供，必要时气管插管或气管切开，并予辅助呼吸。保持血容量的稳定、水、电解质的平衡和维护心、肾功能。起病24～48h后仍不能自行进食者，应鼻饲以保证摄入能量和营养。

　　2.应尽早控制血糖：控制血糖视其增高的程度而定，若血糖>8.33mmo1/L则脑组织代谢下降，可用胰岛素，不仅能降低血糖、增加脑细胞对葡萄糖的摄取，亦可增加脑组织的能量代谢，清除自由基，使神经系统损害减低。

　　2.1.对病人进行持续而严格的治疗，可每日监测3餐前及餐后2h、睡前血糖、必要时还要检测凌晨4时、5时血糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量。使空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L为宜。如果有条件可以使用动态血糖监测及胰岛素泵治疗。

　　2.2.纠正高血糖时应防止低血糖，低血糖者即使不出现症状，也可因糖代谢低下，成为卒中再发的诱因。应及时监测血糖。缺血性脑梗死发病后48h内不宜静脉应用含糖液体，在缺血性脑梗死的急性期，往往已有应激性高血糖，应用葡萄糖静脉输液，可使高血糖加重，对病情不利。如果临床需要，不得不用葡萄糖输液时必需进行血糖监测，一般认为将血糖控制在4.4～8.3mmol/L。由于患者之间存在个体差异，目前没有一个统一的绝对安全的血糖数值。但是13.8mmol/L被认为是安全上限。

　　2.3.卒中后原有糖尿病常急剧加重，特别是由于可能在院外输高渗糖液、脱水治疗，鼻饲高蛋白饮食。病程中意识障碍加重者，应测空腹血糖，以及时发现卒中的并发症——糖尿病酮症和高渗性非酮症性糖尿病昏迷，及时诊断及治疗(参考高渗性非酮症性糖尿病昏迷治疗)是提高脑卒中存活率的关键之一。

　　3.调整血压：由于应激、膀胱胀满、头痛、脑缺氧的生理性反应或颅压增高等原因，常可导致短暂的血压升高，这有利于改善缺血区的灌注量，故临床上应慎用降压药。除非血压过高，如平均血压(MBP，收缩压加舒张压乘2除以3)，17.3kPa(130mmHg)或收缩压(SBP)>29.3kPa(220mmHg)，可口服适量抗高血压药物：如出现向出血性梗死转化、心肌梗死、高血压性肾衰竭，则应立即注射降压药物，同时加强对血压监测，以免血压过低而导致脑血流灌注量的锐减而加重脑梗死。一旦出现低血压，应及时补液以补充血容量或给予适量的升压药。

　　4.缓解脑水肿，降低颅内压：急性脑血栓形成病人1周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压增高，多数发生在较大动脉闭塞所致的大面积脑梗死和小脑梗死的病人。脑水肿一般在3～5d达到高峰。脑水肿的处理原则为：降低颅内压，维持足够的脑血流灌注量和防治脑疝。在限制液体入量的基础上，给予脱水药20%甘露醇注射液125～250ml静脉滴注，2～4/d，连用3～7d，与呋塞米等非渗透性利尿药交替应用则疗效更好。甘露醇用量不宜过大，时间不宜过长，以防止脱水过度、高渗透压、血糖增高、电解质紊乱和甘露醇对肾脏的毒性作用。使用甘露醇的同时，应密切监测血糖防止高血糖发生，必要时可另开一静脉通道小剂量胰岛素静脉滴注或小剂量胰岛素多次皮下注射维持血糖水平在8～10mmol/L。丙三醇(甘油)可加重糖尿病人病情故忌用。

　　5.降低体温：降低体温能够缩小脑梗死的范围，如果患者发热，应予以病因治疗，并可物理降温、药物降温。

　　6.药物治疗：

　　6.1.溶栓疗法：脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流阻断后，中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织可能通过侧支循环得到足够的血流，使之维持在泵水平以上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。实验表明，如果这种不稳定的血液循环在3～4h仍得不到改善，则可出现脑组织代谢衰竭。在开始治疗以前，闭塞动脉供血区缺血严重，梗死在60min内形成，而缺血边缘区脑组织可能被抢救，应积极进行治疗，清除梗死细胞代谢毒性产物及再建血液循脑梗死发病6h内治疗为宜，越早疗效越佳。脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流阻断后，中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织可能通过侧支循环得到足够的血流，使之维持在泵水平以上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。实验表明，如果这种不稳定的血液循环在3～4h仍得不到改善，则可出现脑组织代谢衰竭。在开始治疗以前，闭塞动脉供血区缺血严重，梗死在60min内形成，而缺血边缘区脑组织可能被抢救，应积极进行治疗，清除梗死细胞代谢毒性产物及再建血液循环。纤溶酶由纤维蛋白溶酶原激活而成，而促进这一过程的纤溶酶激活剂可作为溶栓药物。溶栓药物可分为三代产品。第一代产品有链激酶和尿激酶，它们从20世纪60年代开始应用于临床，其特征是无论在体外实验或体内实验均无选择性降解纤维蛋白的作用，因此，治疗过程中会出现纤维蛋白原的大量降解，体内纤维蛋白原浓度可达到0.5g/L以下。第二代产品包括重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)，重组单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(Sw-PA)，乙酰纤溶酶原-链激酶复合物，这些溶栓剂的特征是在体外实验中呈现较满意的选择性纤维蛋白原降解作用，在溶栓治疗中纤维蛋白原降解程度有所减轻。第三代产品是指正在开发试验中的溶栓药物。但糖尿病人，由于血管内皮损伤、血小板功能异常、凝血和抗凝功能障碍、血液流变学改变，因而长期使用阿司匹林抗血黏，溶栓治疗易继发脑出血。所以要严格掌握适应证。

　　在此重点介绍链激酶、尿激酶和重组组织纤溶酶原激活药(rt-PA)。

　　6.1.1.链激酶(streptokinase，SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌合成的一种单链蛋白，分子量为48 000，1U的SK相当于0.01fg蛋白质，其t1/2为30min。链激酶不能直接活化纤溶酶原，其活化纤维溶酶原的过程分为3步：第一步结合纤溶酶原形成复合物;第二步复合物中纤溶酶原通过构象变化，获得类似于尿激酶的活性;第三步SK-纤溶酶复合物使纤溶酶原转化为纤溶酶。

　　6.1.2.尿激酶(urokinase，UK)：目前普遍采用的尿激酶是从人尿中提取产品，其中约2/3为分子量55 000的高分子量UK，1/3为分子量33 000的低分子量UK，体内的t1/2为15min。尿激酶可使纤溶酶原中的精氨酸与缬氨酸间的化学键断裂，直接使纤溶酶原转化为纤溶酶。

　　以上两种溶栓剂的共同特点系非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓内及血浆中的纤溶酶原均被激活，血栓内的纤溶酶有溶解血栓的作用，而血浆中的纤溶酶可引起：短暂的高纤溶酶血症;耗竭血液中的α2-抗纤溶酶;降解血浆中的凝血因子V及Ⅶ等。其结果是造成全身溶栓及抗凝状态。

　　6.1.3.重组组织纤溶酶原激活药(recombinant tissuasminogen activator，rt-PA)：重组组织纤溶酶原激活剂(rt—PA)是内皮细胞分泌的天然前纤溶酶原激活药。体外实验证明rt-PA生化特性基本符合提纯的I-PA，其半衰期为5 min。rt-PA能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，结合后的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，过多的纤溶酶是被血浆中的α2-抗纤溶酶等抑制。rt-PA的这种“血凝块特异性”榕栓，很少产生全身抗凝状态。这一特点是它与UK的根本区别，但其价格昂贵限制了临床广泛应用。

　　6.2.溶栓治疗的方法及剂量：按以下介绍实施。

　　6.2.1.用药方法：静脉内滴注法。过去静脉应用尿激酶(UK)或链激酶(SK)治疗不安全和收效甚微，原因在于：一是因无颅脑CT检查，脑出血病人未先排除;二是治疗不是在发病6h内进行;三是UK或BK剂量不一致，且缺乏对照组。近年来对新一代纤维蛋白选择性溶栓剂t-PA进行了实验，结果表明t-PA静脉滴注治疗急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中具有较好的疗效。

　　选择性动脉内治疗法：这是随介入神经放射技术的发展而于20世纪70年代末逐渐开展的。先经股动脉或颈动脉穿刺，插管进入颈动脉或椎动脉，造影后行选择性插管，甚至直接插入血栓中，在血管闭塞处局部用药，一旦血流再通，灌注即行停止。迄今尚未制定出灌注UK，SK，t-PA的剂量、速度的统一标准。比较静脉内滴注法与动脉内疗法的优缺点，前者简便易行，诊断明确后能立即实施治疗，但用药量大，副作用相对较多;后者则用药所需量少，可直接见到血栓溶解，便于掌握治疗剂量，但有操作复杂、费时，可能延缓治疗时间的缺点，而且需要昂贵的设备及训练有素的介入放射人员。

　　6.2.2.用药剂量：链激酶静脉途径1.5×l05U;动脉途径用(0.06～2.5)×105U;尿激酶静脉途径(6～34.5)×l05U;动脉途径(1.8～12)×105U。

　　6.2.3.参照我国“超早起溶栓治疗急性脑梗死的临床研究”尿激酶的使用方法有以下几种。

　　动脉内溶栓治疗：一是选择发病4h内的急性脑梗死患者，40min内完成脑CT扫描及有兰检查，确定符合溶栓治疗标准后，与家属谈话签字，并做好造影前一切准备。二是30min在肝素化下完成脑血管造影。三是肝素化方法：首剂以0.5mg/kg给予肝素，lh后追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量。四是若脑血管造影阴性，未见脑动脉梗死，此时临床排除血流动力学机制所致脑梗死后，仍可用微泵注射尿激酶25万U给药时间为30min。五是若发现血栓部位，则将多孔Tracker导管选择性插过血栓部位，在其远端选择造影，并测量血栓长度，然后撤回到血栓内进接触性溶栓。六是第1个30min微泵注射50万U尿激酶，每隔15min复查血管造影1次，如不通再注射25万U尿激酶(30min);尿激酶总量不超过75万U，造影时间<1.5h。七是结束后中和肝素，拔除导管鞘，“8”字绷带包扎，肝素在体内每小时衰减一半剂量，以此可推算出体内含量，然后按1mg鱼精蛋白中和1mg肝素(1mg肝素=125U肝素)。八是术后应观察穿刺侧足背动脉及足部血肿情况。

　　静脉内溶栓治疗：一是一旦病例被选择，应立即静脉滴注尿激酶，在病例被选择前，一般应先建立静脉通道，可静脉滴注20%甘露醇注射液。已排除出血者，亦可给予低分子右旋糖酐(以提高脑灌注压)，维持静脉通道。二是静脉滴注UK总量50万～250万U从开始给予UK计算，至停止给予UK，总时间不超过2h。三是UK溶于100～200ml生理盐水中，最初30min可给予50万～200万U UK，150万U UK溶于150ml生理盐水中，每分钟给5万U，5ml液体，以每毫升16滴计算，每分钟80滴。四是若患者于30min内，临床即出现明显恢复或肌力恢复I级以上，记录此时的UK用量、静脉滴注持续时间及临床恢复情况，以后应放慢静脉滴注速度(按30min 25万U速度追加UK剂量一般不应超过25万U)。五是若30min给予50万～150万U UK之后，再观察15min，患者临床恢复仍不明显或肌力恢复I级时，同样要求记录上述有关情况。六是若30min内已给予200万U UK，观察15min临床无明显恢复，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学改变，方可考虑追加25万～50万U UK剂量。

　　6.2.4.重组组织纤溶酶原激活药(rt-PA)：据美国大型研究脑梗死病人在发病后3h内用t-PA剂量为0.9mg/kg能显著改善病人的神经系统症状。一般10mg静脉注射，继以50mg加入输液内1h注射完毕继以20mg静脉输注，总量不超过0.1g。

　　6.2.5.开始治疗时间：由于缺血半暗带区仅存在几小时，因此，大多数临床治疗时间限定在出现症状后6～8h以内，头颅CT扫描尚未形成低密度病灶。但也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性。理论上讲治疗时间越早越好，有在症状出现90min内即开始治疗的研究。美国心脏病学会(AHN)和美国神经病学会(ANN)建议对起病3h内缺血性脑卒中病人行rt-PA治疗。

　　6.2.6.溶栓治疗的选择：链激酶和尿激酶的共性是非选择性纤维蛋白溶解药。使血栓及血浆内纤维蛋白被激活，而产生溶栓及全身抗凝作用，但是也存在引起脑出血的危险。尿激酶抗原性小半衰期短较安全;近年来欧洲美国研究发现，急性缺血性脑卒中使用链激酶治疗可增加死亡率，故均不主张采用链激酶进行溶栓治疗。新发现并应用于临床的重组组织纤溶酶原激活药rt-PA和重组单链尿激酶型纤维蛋白原酶激活药SW—PA有更高的纤维蛋白特意性及更短的半衰期(5～8min)。

　　6.2.7.合并用药：一是溶栓治疗后立即给予20%甘露醇注射液250ml(溶栓前已给予125～250ml者，不必立即应用)视当日病情给予2～3次，一般3～7d逐渐停用;同时可给予制酸及胃黏膜保护药防止胃出血。二是溶栓治疗24h内不给予阿司匹林、噻氯匹定(ticlid)等抗血小板聚集药，24h后开始口服鼻饲肠溶阿司匹林300mg，1/d，共10d，以后改为100mg/d，共90d。三是溶栓治疗当日给予静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，以后500ml/d，共用10d。四是血压过高者可给予降压药，但血压较平时稍高一般不建议使用降压药，其他内科治疗均按常规进行。但不得给予其他治疗脑梗死的药物，如尼莫地平、脑活素、东菱精纯抗栓酶、复方丹参等。

　　6.3.溶栓治疗的适应证：①年龄<75～80岁。②无意识障碍。③脑CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度阴影。④溶栓治疗在发病6h内进行。但若为进展性脑卒中，可延长至12h。⑤患者或家属签字同意者。

　　6.4.溶栓治疗的禁忌证：美国心脏病学会及美国神经学会推荐溶栓疗法禁忌证为①口服抗凝药或凝血酶原时间超过15s;②先前48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长;③前3个月内有过另l次脑卒中或严重头部外伤;④前14d内接受过大手术;⑤治疗前收缩压超过24.7kPa(185mmHg)，或舒张压超过14.7kPa(110mmHg);⑥神经系统体征迅速改善;⑦孤立轻度神经功能缺损，比如共济失调、感构音障碍或很轻程度无力;⑧先前发生过脑出血;⑨血糖低于2.8mmol/L(50mg/d1)或高于22.2mmol/L(400mg/d1);⑩脑卒中起病时伴有癫痫发作;⑾最近21d内有胃肠道或泌尿系出血;⑿新近发生的心肌梗死。

　　6.5.溶栓疗法的并发症：主要有出血、再灌注损伤、再梗死3种。

　　6.5.1.出血并发症：所有溶栓药物在临床应用过程中均有可能产生出血并发症，包括脑内和脑外出血，影响溶栓药物疗效与安全性的主要并发症是脑内出血。脑内出血分实质性出血及出血性梗死。前者是指CT检查有高密度的占位效应的血肿，常伴有临床相应症状、体征;后者指阻塞血管再通后脑组织内出血，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不出现血肿，常见于灰质。脑内出血的原因可能有：缺血后血管壁损伤，当血管再通、恢复血流后引起血液外渗;继发性纤溶亢进及止血、凝血功能障碍;血液再通后灌注压增高。

　　研究表明，急性缺血性脑卒中患者不经溶栓治疗时症状性脑出血的发病率为5%，而非症状性脑出血的发生率为5%～45%。Dede-Zoppo 等用UK或SK对急性颈动脉系统进行局部溶栓;20%出现没有占位效应或症状恶化的出血转化，Haeke等用UK或SK对动脉梗死进行局部溶栓，出血转化率为9.3%。Uede等用UK或rt-PA对动脉梗死局部用药，出血转化率为21%，Von Kummer采用静脉注射rt-PA治疗发病5h内的急性太动脉闭塞病人，发现出血性脑梗死伴症状加重者占28%，有9%病人出现致死性脑实质内出血。Broott TG报道74例在发病90min内接受rt-PA治疗的脑梗死病人，只有3例发生伴有临床症状加重的颅内血肿，而且与rt-PA剂量增加有关，rt-PA剂量≤0.85mg/kg治疗的病人无一例发生颅内血肿。

　　溶栓疗法并发脑内出血的危险因素：一是溶栓开始时间，时间越长，出血可能性越大;二是药物种类和剂量;三是高血压，一般收缩压>24～26.7kPa(180～200mmHg)，或舒张压>14.7～15kPa(110~120mmHg)时出血可能性大;四是同期使用抗凝药及抗血小板聚集药;五是>65岁者;六是脑CT已显示神经系统功能缺损相对应的低密度影。

　　溶栓发生脑出血后处理方案：立即停用溶栓药物;进行出血部位穿刺，请脑外科会诊，手术要在纤溶系统恢复后再做。

　　溶栓疗法脑出血的发生率与脑梗死后自然出血的发生率相似，虽然理论上认为溶栓疗法提高症状性出血的发生率，但至今未得到证实，只有通过大样本资料对照研究才能得到确切结论。

　　6.5.2.再灌注损伤：闭塞的血管经溶栓治疗再通后，在短时间内，其神经损害体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血后再灌注损伤，加重脑水肿。目前认为，自由基代谢异常是这种损害的重要原因。这是由于血流再通后，缺血组织恢复血液供应，但这些组织不能完全种用氧，氧自由基在该组织中积累，损伤了周围可挽救的组织(缺血半暗区)，这在动物实验中已得到证实。在灌注损伤的另一个原因是“无复流(no-flow)现象”，当血栓溶解后该血管或其远端的血管仍无血流流通。

　　6.5.3.再梗死：急性心肌梗死溶栓治疗后发生再梗死概率为15%～20%。急性缺血性脑卒中溶栓治疗后再梗死的概率尚不清楚。Brott等的74倒进行溶栓治疗病人中仅有1例发生再梗死，机制尚不清楚，抗凝药能否预防再梗死尚不明确。Marsh等做过一项调查，80%的医生认为抗凝药对预防脑梗死有救。

　　6.6.溶栓疗法的疗效评价：溶栓疗法的疗效评价主要有两个方面。①溶栓剂能否使闭塞再通?这主要依据血管造影、有关测定及超声诊断来证实。如前所述，脑血管用塞后的血管可发生自然再通，溶栓主要是影响了血管再通的时间，使之提前开通，而对血管是否开通影响较少。②临床疗效评价：溶栓疗法的报道多为个案病例或开放性实验，随机双盲试验较少。目前许多国家正在进行大规模、多中心双盲随机试验。疗效评定多采用临床神经功能缺损评分及Barthel指数。

　　6.7.抗凝和抗栓治疗：凝血是血管破裂出血的机体防御机制，但血管内凝血则阻塞血流通道，发生于动脉引起供血区缺血，甚至坏死：发生于静脉则引流区引起血液蓄积及水肿，因而需要预防血栓的发生，一旦发生需防止其扩大。溶血栓是对已形成的血栓更积极的治疗。世界卫生组织(1989)特别报道认为抗凝药、抗血小板凝聚药以及依前列醇都无助于减轻急性缺血性病变的损害程度，Estol与Pessin(1990)认为，对脑穿通支等级的小动脉病变应用抗凝药与抗血小板凝聚药治疗是无效的，而对大脑中动脉或大脑后动脉等较大动脉的血栓形成与栓塞还是有应用价值。

　　动脉内血流湍急，即使有纤维蛋白形成亦很难网罗红细胞形成血栓，往往是在损伤处先有血小板凝聚，形成白血栓，相继在血流有阻滞的基础上发生纤维蛋白沉积及形成红血栓，所以动脉血栓的预防是以抗血小板药为主，常用小量阿司匹林对已开始发生的血栓治疗是防止其扩大，常采用肝素，以后用口服抗凝药维持。静脉血栓形成与血液瘀滞有重要关系，一开始就是纤维蛋白形成及网罗红细胞形成血栓，所以静脉血栓的防治常采用肝素或口服抗凝药。

　　6.7.1.低分子肝素的临床应用：长期以来，普通肝素为抗凝治疗的主要药物之一，在防治血栓性疾病中被广泛应用。但是普通肝素可有出血、诱导血小板减少、骨质疏松等不良反应，而在安全性有效性均低于低分子肝素。

　　方法：目前临床常用的低分子肝素有多种，常用：弗希肝素(fraxiparin)7 500U皮下注射，1/d。依诺肝素(enoxaparin)3 200U皮下注射，1/d;或2 400U皮下注射，2/d。替地肝素(KABI，fragmin)2 500U皮下注射，2/d;或5 000U皮下注射，1/d。洛吉肝素(iogi-parin)3 500U皮下注射，1/d。

　　适应证：一是急性非出血性脑卒中，出现症状至脑CT扫描≤48h。二是无昏迷，男或女性。三是年龄>18岁和<80岁。四是急性脑卒中病人并发静脉血栓。

　　禁忌证：一是年龄<18>80岁，二是妊娠。三是严重而未控制的高血压，收缩压>24kPa(180mmHg)，或舒张压>16kPa(120mmHg)。四是CT扫描示脑出血，出血性梗死或大的梗死伴水肿。五是血小板减少症(血小板计数<100×109/L)。六是活动性出血(如大量血尿、活动性胃肠道出血)。七是有对低分子肝素过敏史者。八是抗血小板药、抗凝药或纤溶药治疗者。

　　所以，低分子肝素较强的抗因子FXa及较弱的抗凝血酶FⅡα的特性，并且对脂解酶和血小板影响小，因而临床应用安全、有效，执行方便。

　　6.7.2.蛇毒酶制剂的临床应用：蛇毒酶中含。