糖尿病性慢性假性肠梗阻 （糖尿病性慢性假性肠梗阻,糖尿病并发症,肠梗阻）

　　糖尿病性慢性假性肠梗阻的治疗概要：

　　糖尿病性慢性假性肠梗阻最好给予低脂肪、低糖，低渣饮食。需补充各种维生素和微量元素等。西沙必利能增加胃肠推进运动。肠道细菌过度生长的治疗。结肠镜减压术。硬膜外麻醉。手术治疗等。

　　糖尿病性慢性假性肠梗阻的详细治疗：

　　【治疗】

　　1.一般治疗 CIP患者最好给予低脂肪、低糖，低渣饮食，此外需补充各种维生素和微量元素等。主要补充锌、铁、铜、硒等微量元素。

　　锌缺乏时可用①硫酸锌：常用150mg/d(每100mg含元素锌22.5mg)，口服。重症病人600mg/d，口服。一般以不超过200mg/d为宜。也可采用200mg/d，连服4d，停10d的间歇疗法，效果良好。或用10%硫酸锌，每周3次，每次10ml，顿服。②醋酸锌：30mg/d，口服，亦可肌内注射。③离子锌：适用于不能吸收的病人，离子锌10～20mg(相当于4.4%硫酸锌1～2ml)加入1L生理盐水中静脉缓滴，1/d，2周为1个疗程。在治疗过程中应定期测定血清全部浓度，观察药物反应，及时了解有无不良反应发生，提高治疗的安全性。

　　大剂量锌剂治疗有一定的毒性，以小剂量应用为宜。为了减少锌剂对胃肠黏膜的刺激和腐蚀作用，可选用胶囊丸剂，或饭后服，或与肉食品同时服。食物可影响锌的吸收，故宜以两餐间服用为好。用锌剂治疗超过半年者，应定期检查血象，了解有无缺铁性贫血和其他不良反应，如发现缺铁性贫血，应停用锌制剂，给予铁制剂，必要时适当的输红细胞以纠正之。主要不良反应：口服大剂量可溶性锌盐对消化道黏膜有腐蚀作用，可引起黏膜溃疡及出血，表现胃痛、胸骨后痛、流涎、喉头水肿、恶心呕吐等，可改用静脉滴注离子锌或肌内注射醋酸锌，剂量宣从小剂量开始逐渐增加剂量。锌有刺激前列腺增生作用，对于老年糖尿病患者应慎用，对已有前列腺增生的病人如能不用尽可能不用为好。

　　硒是动物体内必需的微量元素，是重要的营养物质之一。具抗氧化，保护细胞膜的结构和功能、解毒防止组织损伤、刺激抗体产生等作用。营养不良和完全胃肠外营养(TPN)时易引起硒缺乏。硒缺乏的治疗应增加含硒高的食物，如谷物、肉类、鱼、家禽、海产品、元葱等。对长期胃肠外营养病人，成人应每日静脉补充硒40～150μg，严重硒缺乏病人每日静脉用硒200～900μg，应用7周。硒缺乏引起肌病和肝病时用亚硒酸钠150～750μg/d，同时用维生素E 5～10mg/d，维生素C 300～600mg/d，对治疗肌无力、肌萎缩有显著改善。骨骼肌受累时用硒甲硫氨酸100μg/d，静脉点滴，治疗7d。硒缺乏引起溶血性贫血时用亚硒酸钠3μg/(kg·d)，静脉滴注，同时给予补充铁剂。

　　硒治疗不良反应较多，可有皮肤黏膜炎症溃疡，使用较大剂量时可有头痛、头晕、倦怠、乏力，呼吸和汗液中有蒜臭味，恶心呕吐、食欲减退、腹泻等。也可引起肝大、肝功能异常、心动过缓和低血压。严重者尚有脱发、脱指甲、疲劳、忧郁等。因此，用药过程中应严密观察，如出现上述症状应减小用药剂量或停用，并应相应的治疗。长期大剂量硒治疗可引起体内甲基反应受到干扰，导致铁代谢失常，可引起缺铁性贫血，一旦发生应立即停药，并补充铁剂，必要时输红细胞以纠正之。

　　长期消化不良、营养不良可伴有铁缺乏。补充铁可用：①菲普利(ferplex，蛋白琥珀酸铁)，成人5～10ml，3/d，过量时易发生胃肠功能紊乱。②福乃得(ferroids)，每片含硫酸亚铁525mg，维生素C 500mg，含有维生素(B1，B6，B2)等，1片，l/d，饭后服，连用4～6周，应整片吞服，不得嚼碎。乙醇中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎及消化性溃疡时应慎用，服药期何不要喝浓茶及食用含鞣酸过多的食物。不良反应少见，偶见恶心、轻微的胃肠不适，可自行恢复。③力蜚能(niferex)：为一种多糖铁复合物，成人150～300mg，1/d。④富马酸亚铁0.2g，3/d。不良反应有轻度恶心呕吐、上腹痛。溃疡性结肠炎、肠炎禁用。

　　发作期症状严重者，应禁食静脉补液，纠正水电解质紊乱，进行胃肠外营养，以鼻胃管胃肠减压或肛管排气减压有助于减轻腹胀，也可用低压灌肠或用栓剂和轻泻药。不宜长期仰卧位，应经常变换体位，以利排气。

　　2.促动力药 西沙必利能增加胃肠推进运动，增加小肠蠕动收缩的幅度及频率，增加结肠收缩、缩短结肠通过时间。临床证实西沙必利治疗CIP是有效的，常用剂量10～20mg，3/d，口服。红霉素为胃动素受体激动药，可刺激胃Ⅲ期收缩，并向十二指肠和空肠上段推进。临床上对因脱水及电解质紊乱而住院的CIP患者，可给予红霉素30mg/kg静脉滴注，每8h 1次。当患者经口进食后，可口服红霉素每次200mg，3/d，餐前30min给药。红霉素不宜长期使用，因为长期使用胃动素受体数量减少致使疗效降低。也可应用动力双向调节药。

　　3.肠道细菌过度生长的治疗 抑制肠道细菌过度生长能减轻严重的腹胀和腹泻。给病人补充营养，高维生素饮食、减少饮食脂肪可用长链三酰甘油，30～~40g/d，中链三酰甘油40g，3/d，口服，作为食物能量补充。蛋白质不低于1g/kg体重，每日总热量>10.46MJ(2 500kca1)。低蛋白血症严重时补充白蛋白。严重腹泻和急性脱水时应静脉补充液体如电解质，同时补充矿物质钙、磷、镁、锌、铁，补充水溶性和脂溶性维生素。维生素B12缺乏时给予肌内注射维生素B12，每日100μg，应用2周，持续有维生素B12吸收不良者将每月维持用维生素B12 100μg。维生素K缺乏有出血倾向或急性出血时用维生素K 50mg肌内注射或静脉注射。

　　抗生素选择一般应根据空肠内容物的细菌培养结果，选择敏感的抗生素，宜选用广谱抗生素为好。一般先试用四环素，无效时可选用林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑。通常7～10d为1个疗程。通过抗菌治疗脂肪泻、腹泻和维生素B12吸收不良可获改善。

　　调节微生态平衡。双歧杆菌与乳酸杆菌对维持肠道的微生态环境有重要作用，尤其是双歧杆菌，可产生乳酸、醋酸等酸性代谢产物，可降低肠内pH，有利于肠道原籍菌群的繁殖，抑制外来菌的生长，阻止致病菌、条件致病菌的定植与入侵;可用①丽球肠乐：可补充人体有益的正常生理性肠道细菌，纠正菌群失调;维持正常的肠蠕动，减少内毒素来源;还可产生多种生物酶促进三大营养物质的吸收和利用。成人每次1～2粒，早、晚各1次，餐后口服。②米雅BM(miya- BM)：本品含酪酸菌。酪酸菌为人体正常的肠道中一种有益菌，服用后能补充肠内正常菌群的数量并促进其增殖、纠正菌群失调，抑制致病菌生长，还可阻止有害菌的定植和入侵。其生物活性不受胃液，胆汁酸、消化酶及抗生素的影响。片剂成人每次2片，3/d，颗粒剂3/d，每次l包。③贝飞达(bifido)：为双歧三联活菌胶囊。本品由益生菌(长双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪肠球菌)和益生元(寡聚糖、食用纤维、果胶、某些中药成分)组成。本品具有直接补充人体正常生理细菌，调整肠道菌群平衡，抑制致病菌和有害菌生长，合成机体所需的维生素和消化酶类，利于营养和消化。在结肠中定植，刺激肠道正常蠕动保持排便通畅。益生元能选择性的为益生菌提供生长所需的能源，利于益生菌在肠道中定植、生长。用于治疗急慢性腹泻、结肠炎、习惯性便秘、消化不良和菌群失调。2/d，每次2～4粒。饭后30min温水送服。本品为冻干活菌制剂，故宜用冷、温水送服，开袋后应尽快服用，似保持其活性和有效性。④金双歧(goldenbifid)：本品为双歧三联活菌片，含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌、促菌因子、低聚糖、脱脂奶粉。治疗作用和适应证与贝飞达相同。2/d，每次4片，饭后温开水送服。无治疗不良反应。

　　4.结肠镜减压术 患者经2～3d内科治疗无效，盲肠逐渐扩张时，可选择结肠镜减压术，治疗慢性结肠梗阻。术前肠道准备可用少量生理盐水反复灌肠，插镜过程中应尽量少注气，插镜至结肠肝曲，然后充分吸收肠腔内液体和部分气体，肠腔明显缩小后即可缓慢退镜。减压后立即拍一腹部立位平片，证实盲肠直径缩小，并了解腹腔内有无气体。此方法成功率可达80%，复发率为15%左右。复发的患者，可再行结肠镜减压术。如再复发，此时可通过结肠镜在盲肠放置吸引管，保留数天，可起到持续引起减压作用。结肠镜插镜时必须高度警惕，缓慢插入，尽量少注气，见腔进镜时动作要轻、防止穿孔发生。

　　5.硬膜外麻醉 布比卡因(bupiracine)又称丁哌卡困(marcain)为一局麻药，其作用较利多卡因强4倍，局麻时间长，体内蓄积少。用小剂量布比卡行硬膜外麻醉，1～2h后排出大量粪便和气体，无副作用。系通过封闭内脏交感神经、降低交感神轻张力，而使结肠运动抑制得以缓解。Tustin等用本品治疗8例CIP病人，其中5例治疗成功。

　　6.手术治疗 CIP时原则上尽可能避免手术治疗，对上述方法治疗无效，病变较局限的CIP或腹胀严重、或肠管缺血、坏死、穿孔可能时方可考虑手术治疗。巨十二指肠如确定无胃潴留及小肠疾病时，可将扩张显著的十二指肠切除。据研究盲肠直径<12cm 12="”;”;" 14cm="”;”;" 7="”;”;">14cm，应考虑手术治疗。Mughal等认为，CIP后期严重腹胀和腹痛，惟一解除痛苦的方法是切除无功能的肠段，但切除肠段较长，甚易发生短肠综合征。

　　7.其他 肠道电起搏器和小肠移植是CIP很有吸引力的治疗方法，关键是移植后小肠能否有消化吸收和运动功能，目前正在研究中。

　　【预防】

　　心脏血管疾病，如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑血管意外等可引起CIP，对上述疾病应积极治疗，尽量减少CIP发生;创伤和手术，如腹部创伤、烧伤、骨盆及脊柱骨析等诱发CIP，腹部手术、脊椎手术、肾移植等可引起CIP，因此在治疗中应密切观察，做到处理及时，正确，尽量减轻损伤。一些感染性疾病，如腹腔内脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等也与CIP发生有关，因此对上述疾病应积极及时有效的控制其感染。除糖尿病外，电解质紊乱、甲减、酗酒、尿毒症、肝功能衰竭等也与CIP有关，因此对上述这些疾病应针对不同病因给予相应治疗，如糖尿病应有效控制血糖，减少各种并发症发生，达到预防CIP发生的目的。