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自发性细菌性腹膜炎的诊断

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　　自发性细菌性腹膜炎的诊断：

　　1.临床表现：发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增加，但多数患者腹膜炎症状不典型，可表现为低热、腹胀不适、肝功能恶化，出现肝性脑病以及顽同性腹水等。

　　2.辅助检查：如怀疑腹水感染或自发性腹膜炎时应做白细胞计数、分类及细菌培养，帮助鉴别自发或继发性细菌性腹膜炎。

　　2.1.腹水白细胞计数和分类：腹水白细胞计数(WBC)和分类为临床诊断SBP的传统指标。据国外报告，嗜中性白细胞>0.5×10^9/L，诊断SBP的敏感性80%，特异性97%，正确性92%;多型核细胞(PMN)>0.25×10^9/L诊断SBP的敏感性84%，特异性93%，正确性90%。国内提倡用腹水WBC>0.5×10^9/L及PMN>0.25 x 10^9/L为标准诊断SBP。

　　2.2.腹水细菌学检查：腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性，特别是早期患者。腹水培养多为单菌种，大肠埃希菌占47%，克雷白杆菌26%，肺炎链球菌19%，其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内，其阳性率分别可达40%及90%。

　　2.3.血清腹水自蛋白梯度(SAAC)：不明原因的腹水测血清一腹水蛋白梯度，如>1.1g/dl则提示有门静脉高压性肝硬化腹水。

　　2.4.腹水肿瘤坏死因子α(TNF一α)和白介素-6(L一6)测定：有报道在SBP的腹水中，两者水平明显增高，与无菌性腹水有显著差别。

　　3.诊断要点：在肝硬化、肾病综合征基础上伴发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等临床症状。

　　腹水白细胞>0.5×10^9/L，中性粒细胞>0.5，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。

　　腹水自细胞>0.3×lO9/L，中性粒细胞>0.5，结合临床表现，可诊断。

　　腹水白细胞>O 3×10^9/L，中性粒细胞>0.25，即使无临床表现，应视为菌腹水症，应高度疑诊。

　　4.鉴别诊断：

　　4.1.急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)：是由于腹内空腔脏器(胃、肠、胆囊或胆管)病变穿孔，大量污染物进入腹腔，或由于腹腔脏器或某一局限性化脓性感染灶蔓延至腹膜而引起的弥漫性炎症。主要病原菌为大肠杆菌、肠球菌、粪杆菌、梭状芽孢杆菌等。临床表现为急性起病，剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和发热，腹壁紧张，可呈板状腹，有压痛、反跳痛等腹膜刺激征，肠呜音减弱或消失，严重者可出现感染性体克，或并发多脏器功能衰竭。腹部x线摄片见膈下游离气体，提示有胃肠穿孔，如出现液平面，常为肠梗阻，B超和CT检查有助于胰胆疾病的诊断。腹腔穿刺如有脓性液体。诊断即可以确立。

　　4.2.结核性腹膜炎：患者多有结核病史，主要见于青壮年人，有午后低热、乏力、盗汗、面颊潮红等结核中毒症状。腹部星柔韧感，有压痛、反跳痛，腹水为渗出液，ADA阳性，血沉增快，PPD试验阳性等可以和SBP鉴别。

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