EB病毒 （EB病毒,EB）

　　1.病原学：

　　1.1EB病毒是1963年由Epstein-Banr等改进组织培养技术用电子显徽镜观察法首先从非洲儿童恶性淋巴瘤体外培养的淋巴瘤细胞系中发瑚的一种新的人类疱疹病毒。目前将其归类为疱疹病毒科γ疱疹病毒亚科。与其他疱疹病毒一样，成熟的疱疹病毒呈球形。其基本结构可分为类核、核衣壳和包膜3部分。EBV由162个壳粒组成的核衣壳包绕一根双股螺旋DNA核心组成。核表壳被一层含有多种蛋白的体被包绕，外面又围绕了一层缀以病毒糖蛋白脊的外脂质膜。电子显微镜下可见单个病毒颗粒，直径约180一200nm。在1983年，由Barr等完成了EB病毒整个基因组序列的测定。EBV基因组是一个172kb大小的线性双股螺旋DNA分子，其中G+C含量约为60%。基因组的大体结构可分为如下几个部分：

　　1.1.1.末端重复序列(TR)：位于基因组的两端，由长度0.5kb的重复片段呈串联直接排列而构成;

　　1.1.2.内重复序列(IR)：总共有4个主要的内重复序列l一4IRl—4IR4.其中的IR-1重复片段长度3.Okb，把EB病毒整个基因组划分为短单一序列区(US)和长单一序列区(UL);

　　1.1.3.DL和DR：此为2个有高度同源性的区域，由多个富含G+C、长度分别为125bp(DL)和102bp(DR)的重复片段加上2kb左右的单一序列组成。

　　1.2.不同的病毒株具有以上重复序列的个数不一。EB病毒编码约100种蛋白，大多数蛋白是在病毒复制期间表达，即细胞被病毒溶解时表达;另一些蛋白在淋巴细胞的感染潜伏期中表达。因此复制蛋白被分成即刻、早期和晚期蛋白，很多蛋白与其他疱疹病毒蛋白有同源性。

　　1.3.即刻蛋白能调控其他病毒基因的表达。很多早期蛋白则对EBV DNA的复制很重要，如EBV早期抗原(EA)能磷酸化阿昔洛韦的胸苷激酶以及DNA多聚酶等，而DNA多聚酶是很多抗病毒药物的作用靶位。晚期蛋白是病毒颗粒的结构成分.包括病毒表壳抗原(VCA)和病毒糖蛋白。

　　1.4.EB病毒的形态、理化性状以及生物学特性都和疱疹病毒科(如人疱疹病毒8型)有类似之处，即具有共同的抗原决定簇，亦能和它们一样在感染机体后建立起长久的潜伏感染。EB病毒的主要生物学特性为具有在体内、体外专一性地感染人以及某些灵长类的B淋巴细胞，并能使受感染细胞生长转化.无限期传代达到“永生”。在体外实验中，EBV可将成熟的琳巴细胞及其前体转化为在培养基中持续生长的原始淋巴细胞。多数转化细胞系在其每个细胞中都可稳定地保持一定数量的病毒基因组，而不同之处在于核抗原复合物(EBNA1-6)和潜伏膜抗原(Latent Membranee Protein，LMP)的限制性表达。所有潜伏感染的B细胞不仅有EBNA1，而且有高拷贝的EBV编码的RNA，即被称为EBERl和EBER2的无多腺甘酸尾的RNA，其功能尚不明确。在体内EBV首先感染B淋巴细胞，另外EBV可感染人体的上皮细胞、T淋巴细胞、NK细胞、平滑肌细胞以及单核细胞等。

　　2.流行病学：

　　EBV感染流行于全世界，人是EBV感染的宿主，主要通过唾液传播。感染以幼儿为多见，多无明显症状。发展中国家3～5岁群体中90%以上感染过ERV，成人90%可检出EBV抗体，囡而对传染性单核细胞增多症有免疫力。但在发达国家仍有56—70%为无抗体的易感者。

　　鼻咽癌(nasopharyngeM carcinoma，NPC)：NPC最显著的流行病学特征是地域性和种族性分布.在中国采南部人群、格睦兰高本地人、阿拉斯加土著和爱斯基摩人中奉病发病牢甚高。NPC是第一个被发现与EBV感染有关的人类癌症，其EBV感染类型属于潜伏感染Ⅱ型，引起的NPC为未分化型。

　　3.发病机制和病理：

　　目前认为与EB病毒感染有关的疾病以及疾病特点包括：

　　3.1. EB病毒与人类肿瘤 对EB病毒相关肿瘤的多方面研究显示，这些肿瘤的发生、发展可能是EB病毒和受染细胞本身的活动在环境、遗传等因素参与下相互作用的结果，因而研究EB病毒在肿瘤组织中的存在方式及其表达活动是揭示致癌机制的重要前提。近年来，随着原位杂交、PCR以及cDNA库等技术的发展和应用，直接使硐肿瘤组织研究EB病毒的存在和表达日渐增多。综合各实验室的报道，主要的EB病毒相关肿瘤中，病毒基因组的存在和表达分别为鼻咽癌EBV的mRNA表达为FBNAI、LMPl、LMP2、BARFO;儿童淋巴瘤则为EBNAI、BARFO;枭猴淋巴瘤为EBNAl、EBNA2、LMPI、LMP2、BARFU。上述各肿瘤中都有BARFD基因的表选，这个新近发现的病毒基因由7个或者更多的小的外显子组成，由于它位于先前被命名的BARFl的上游.因而被称为BARFO。鉴于该基因表达广泛存往于各种EB病毒有关的肿瘤中，其在病毒致癌中可能的作用以及其生物学功能成为引人瞩目的科研方向。过去曾认为在肿瘤组织中只有潜伏期基因的表达，但现在的研究发现，在相当比例的肿瘤组织中。有局灶性的增殖期基因的表达，这也是EB病毒在体内的表达模式。由于缺乏和人类肿瘤较为接近的模型.这方面的研究工作只能采用一些间接的途径进行研究。用克隆的膜蛋白(LMPl)基因在体外转染某些连续传代的鼠细胞株，观察到该病毒基因能使鼠细胞转化成能在裸鼠中致癌的细胞，因此，LMPl亦被称为EB病毒携带的恶性转化基因。LMPI同时也是EB病毒转化B细胞的必需基因，它的这两种功能是否出于同一机制目前尚未明确。已知LMPl位于细胞质内的c端.与其恶性转化功能有很大关系。最近的研究中，Hosialos等人发现其C端被LAP1(LMPI assoiated protein 1)、EBl6两个细胞基因相互作用，后两者都届于具有细胞信息传递功能的TNF受体(TNFR)的家族成员。它们相互作用的结果是使转录激活因子NF—KB复合物活化，由此引起细胞增殖。曾经有一些原癌基因在鼻咽癌及其EB病毒相关肿瘤中超长表选的报道。除了c-myc在儿童淋巴瘤中的作用之外.其他尚未得到进一步证实。近年来Szekelez等报道NA4在体外与Rb以及p53能相互结合，Mannick等人最新的研究提示该病毒蛋白能和热休克蛋白70(HSP-70)家族的一些成员结合。该家族在蛋白折叠、核转移定位以及多聚体蛋白的组装等方面有重要作用：已知一些与细胞转化有关的基因能与此家族的蛋白结合，包括SV40病毒的T抗原、腺病毒的ElA、c-myc、v-rel以及p53和Rb。因此，提出NA4与后两者的结合可能通过HSP70家族蛋白。此外，还有报道NA5和Rb蛋白，以及HSP70在EB病毒转化的B淋巴母细胞株中共同定位干细胞核内的某些特殊部位。在热休克的情况下，NA5和HSP70则一起转移到按仁部位。目前尚不知这种现象的生物学意义。现在许多实验室纷纷在鼻咽癌或Burkitt琳巴瘤蛆织中查找p53突变。在儿童淋巴瘤中找到p53突变比较常见.而在鼻咽癌组织中却很少报道。相反，不少实验富却观察到在鼻咽癌组织中有p53过度表达。是否存在其他使p53功能灭活的机制尚不清楚。

　　3.1.1.鼻咽癌：从细胞病理角度可将鼻咽癌分为未分化、低分化和高分化3种。其中，以未分化鼻喟癌与EB病毒感染相关性最为密切。曾认为低分化和高分化的鼻咽癌与EB病毒感染无关。但近年来，采用更为敏感的检查技术，结果显示它们和EB病毒也有一定的联系。EB病毒与未分化鼻咽癌的密切关系表现在：①所有病例的癌组织都有病毒基因组的存在和表达;②病人血清中有高效价的IgC和lgA抗EB病毒抗原(主要是核抗原和早期抗原).而且这种异常的特异性抗体效价的升高往往发生在临床发现肿瘤之前;③同一病例的癌细胞中仅有单一的非常局限的原位癌中有着病毒存在.是病毒参加鼻咽癌形成过程的早期变化证据之～。另外，和大多数人类肿瘤一样，鼻咽癌也与其他多种致癌因子有关。流行病学调查显示该肿瘤和高发区的居民饮食、楠物以及水中存在着某些促癌物质(tumor promoter)有相关性。近年来亦有遗传因素在发病中的影响，但一般而言以上几种因素比EB病毒与鼻咽癌的相关性要小很多。

　　3.1.2.儿童淋巴瘤：肿瘤的组织病理学为小细胞样高度恶化淋巴瘤。从流行病学角度可分为流行性和散发性。前者主要分布在非洲赤道周围区域，其中90%以上的病例中可检侧到EB病毒的存在(后者只有10%～20%)。不管是哪～种类型，该患者B淋巴细胞中都伴有染色体易位。常见的为14：8，较少见的为22：8和2：8、分别为免疫球蛋白H链(14)、κ链(2)、λ链(22)与位于第8染色体上的原癌基因c-myc互相易位。EB病毒在儿童淋巴瘤病因中所起的作用，以及和染色体易位之间的关系尚未明了。一般认为，EB病毒的长期体内潜伏感染本身并不能导致染色体易位，用易感者外周血建立的B细胞永生系并不具有这种改变，因而一定还有其他因素的参与。鉴于儿童淋巴瘤流行区恰好和疟疾流行区的地理分布一致。故该病的存在。尤其是对人体免疫系统的持续刺激被认为是和肿瘤相关因素之一。此外，亦有人报道水土以及饮食因素对该病的影响作用。

　　3.1.3.其他肿瘤：EB病毒基因组的存在及表达也同样可见于某些免疫缺陷病人和使用免疫抑制剂、施行器官移植的病人产生的B淋巴细胞瘤，以及某些口腔腺体上皮细胞肿瘤、副甲状腺肿瘤和胸腺瘤。，近年来，有关EB病毒与某些肿瘤发生有关的报道也日渐增多。

　　3.1.3.1.Burkitt淋巴癯(BL)：地方性BL是发生于东部非洲儿童的地方病，临床主要表现为下颌骨肿瘤，也形成腹膜后肿块和侵犯内脏。患者血清中抗EBV抗体(EBN A1)强阳性，多数病例肿瘤组织中EBV基因组和EBER阳性。病理特征为“星空”现象，肿瘤组织可有3种特征性染色体异常之一种：t(8：14)、tf 2：8)、t(8：22)。目前认为，第8号染色体上的c-myc癌基因易位到第2、14、22号染色体卜邻近Ig基因的部位，导致c-myc癌基因的活化，与本病的发病机制有关。散发性BL也称为非非洲BL，在这种BL中不能探测到EBV基因组。临床特征为骨髓更易早期受累和对化疗药物更小敏感。HIV感染后合并产生了第3种BL。Davi等分析了103例AIDS相关的BLL(Bur—kitt like lymphoma)，发现其均为B细胞单克隆性增生，68%的病例为c-myc癌基因重排，与地方性BL相同，提示两者具有相似起源，而非AIDS相关的BLL则主要为Bcl-2基因重排。此外、AIDS相关BLL的EBV感染率高达79%，是AIDS淋巴瘤中侵袭性最强的一种。

　　3.1.3.2.T细胞淋巴瘤：EBV感染主要与外周性T细胞(成熟T细胞)淋巴瘤(PTCL)发病有关。这种EBV相关性PTCL在西方国家罕见，但是在亚洲较常见，临床特征为淋巴结外肿瘤，如原发于鼻咽部、小肠及皮肤(皮下脂膜炎样)的肿瘤。病理特征为类似浸润血管壁的血管免疫母细胞淋巴结病，或是表现为恶性组织细胞增生症。PTCL预后不良，可表现为迅速进展的致命性的噬血细胞综合征。此外，EBV感染的T细胞(以及NK细胞)表达多药耐药P一糖蛋白.化疗效果极差。

　　3.1.3.3.NK细胞淋巴增殖性疾病和NK细胞淋巴瘤/白血病(NK-LPD and：NK lymphoma/leukemia)：NK细胞淋巴瘤常为起源于鼻或鼻腔的肿瘤，几乎都与EBV感染有关，临床常表现为鼻阻、红斑、眼眶肿胀.以后为鼻腔的破坏性病变并通常波及上腭、喉、上呼吸道，消化道也可受景。免疫表型为CD56‘CD3。或CD56+CD3+。在NK细胞白血病中.成熟型NK细胞白血病多与EBV感染有关，而未成熟型NK细胞白血病则多为EBV阴性。由于EBV柑关的T细胞淋巴瘤和EBV相关的NK细胞淋巴瘤/白血病都限于成熟细胞娄型，两者临床有许多共同特征.斟此常称为T/NK细胞淋巴瘤。两者共同临床特征为：①主要见于亚洲人、美洲土著;②结外病变如鼻、皮肤、消化道多为原发部位，并常扩散到其他结外部位;③临床常见发热、脾脏肿大;④组织学特征均为多形性淋巴样细胞、血管中心性或血管侵袭性浸润;⑤并发噬血细胞综合征的频率很高;⑥常规化疗效果很差，预后不良，本病儿童病例报道很少。

　　3.1.3.4.霍奇金病(Hodgkia disease，HD)：流行病学研究证实EBV在HD发病中起了重要作用。Weiss等首先证明EBV存在于HD患者的组织中并定位于RS细胞中。EBV基因组阳性率在不同的HD病理亚型中是不同的。淋巴细胞为主型很少与EBV有关，而大约30%的结节硬化型病例和90%的混合细胞型和淋巴细胞减少型病例证实BS细胞中有EBV标记。这些EB病毒感染的细胞表现为潜伏感染Ⅱ型，即表达EBER、EBNA-2、LMP一1。LMP-I能诱导活化NF-KB在HD患者RS细胞的形成中起重要作用。

　　3.1.3.5.胃腺癌(gastricadeno careinoma)：虽然EBV相关的胃癌仅占胃癌的10%，但却是人类最常见的EBV相关癌症。Burke等首次描述了在胃腺癌中有一种束分化淋巴上皮样癌(lymphoepithelioma，LE).肿瘤组织EBV—DNA阳性。Shibata等检测了较Burke等更大样本量的原发性胃癌，清楚地表明在大多数LE型胃癌中可发现丰富的EBER表达。EBV相关的胃腺癌表达潜伏感染I型基因，即表达EBNA-l。

　　3.1.3.6.平滑肌肉瘤(smooth muscle sarcoma，SMS)：本病是发生于儿童的一种非常罕见的肿瘤，已证实与EBV感染有美，肿瘤组织表达潜伏感染Ⅲ型基因：EBNA-1、2、3.EBER，LMP-1，在患AIDS的儿童中本病的发生率非常高。随着ATDS患者生存时间的延长，预计本病的发生率会进一步增加。

　　目前认为，在霍奇金病例中，癌组织检测到EB病毒感染和表达的有50%～70%之多。特别值得提出的是，随着艾滋病的流行和感染者生存期的延长，在他们中间出现B淋巴细胞瘤的患者增多，其中约50%与EB病毒感染有联系。

　　3.2.传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)

　　婴儿原发性EBV感染大多数均无症状.但在儿童期、青春期和青年期，约50%的原发性感染均表现为IM。IM本质上是一种白限性的淋巴增殖性疾病，外周血异型淋巴细胞多数是细胞毒性T淋巴细胞，现认为T淋巴细胞产生抗EBV感染的B细胞的免疫反应是各种临床症状产生的基础(详细内容请参照传染性单核细胞增多症章节)。

　　3.3.致死性传染性单核细胞增生症/x连锁淋巴增殖综合征(fetal infectious rnononucleosis/X-1inked1ympho-proliferative syndrome，FIM/XLP)Purtilo等在20世纪70年代中期曾报道一个家族中连续有几个男孩先后死于致命性的IM，后来这种病被称做x连锁淋巴增殖综合征(XLP)。XLP从2.5岁以后开始发病，主要取决于受EBV感染的时间，多数患者在初次感染EBV后几周内死于IM，少数幸存者患获得性低而种球蛋白血症和淋巴瘤的危险性增高。已发现在许多XLP病例有T和B细胞的增殖失控，某些XLP病例可表现为病毒相关性噬血细胞综合征(VAHS).Coffy脚和Sayos等分别成功地克隆了XLP基因。其编码蛋白在免疫压应过程中可介导活化T淋巴细胞的扩增，但目前还不明确该基因缺陷导致XLP的机制。

　　3.4.EBV相关性噬血细胞综合征(EBV—associated hemophagocytic syndrome，EBV-AHS)

　　病毒相关性噬血细胞综合征(VAHS)是一种与病毒感染有关的淋巴增殖性疾病，疱疹病毒特别是EBV最为常见。EBV-AHS患者临床表现为长期发热、肝脾肿大、全血细胞减少、多器官功能受损、凝血功能障碍(DIC)，婴儿和儿童常有高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症及中枢神经系统并发症如惊厥、颅压升高、昏迷等，病死率高。淋巴结和骨髓检查的特点是有红细胞和有核细胞被组织纽胞吞噬的现象。目前本病的发病机制仍知之甚少。研究表明，EBV感染所致CD8+T细胞的异常增殖及其激活巨噬细胞，导致炎症性细胞因子(如γ一干扰素、肿瘤坏死因子-α、可溶性IL_2受体、IL_1、IL_6、M-CSF、IL-10等)大量释放，产生高细胞因子血症或称为细胞因子风暴，是EBV—AHS的主要病理生理特征。

　　3.5 Gianotti—Crosti综合征 本综合征是发生于儿童的一种特征性的湿疹性皮炎，面部、臀部、肢体包括手掌和足跟出疹，伴有乏力、低热、淋巴结肿大和肝脏肿大，见于原发性EBV感染。本病呈良性和自限性经过。

　　3.6.慢性活动性EBV感染(chronic active EBV infection，CAEBV)20世纪80年代早期。Tobi等首次报道慢性持续性或反复发作性EBV感染性疾病的存在.以后改称为慢性活动性EBV感染。CAEBV的临床特征为：

　　3.6.1.可发生于任何年龄，两性均可发病，无性别差异;

　　3.6.2.患者家族成员中没有任何免疫缺陷和遗传背景.这是和XLP的区别;

　　3.6.3.l/3的小儿CAEBV患者有对蚊虫叮咬高敏的历史;

　　3.6.4.1/4患者在其临床经过中有EBV感染的自然杀伤细胞(NK细胞)的增加;

　　3.6.5.典型的临床表现是发热、贫血、肝脾淋巴结肿大;

　　3.6.6.异常的抗EB病毒VCA和抗FA的抗体滴度显著升高，缺乏抗EBNA抗体。CAEBV发病机制目前尚未明了，近来发现EBV感染CD4+T细胞和(或)NK细胞与CAEBV发病密切相关。成人和小儿CAEBV患者的预后均极差.约有l/2患者在发病3～5年后死亡，肝脏和心脏功能衰竭、各种淋巴增殖性疾病或淋巴瘤、机会感染、EBV-AHS是死亡的主要原因。

　　3.7.移植后B细胞淋巴增殖性疾病(past transplant B-cell lympho—proliferative disorders，B-LPD)

　　EBV相关性B-LPD在原发性/继发性免疫缺陷和器官移植受者中发病率很高.从没有细胞遗传学改变的良性多克隆B细胞增生到单克隆恶性淋巴瘤都有。近年由于使用更强有力的免疫抑制剂，移植后B_LPD的发生率已急剧增加，研究发现，患本病的危险不仅受免疫抑制程度的影响，而且受移植时受者EBV感染状态的影响。例如，EBV血清学阴性的受者如在移植过程中受到EBV感染.表现为早期发作、进行性加重;而在EBV血清学阳性的受者，奉病的发生率则较低。

　　3.8.多发性硬化(multiplc sclcrosis，MS)

　　多发性硬化是一种自身免疫性疾病。环境因素可能在发病中有着重要作用，但越米越多的研究表明，EBV是多发性硬化发病的感染性因素。在调查中，几乎100%的MS患者EBV抗体阳性，在MS临床发病前数年多有EBV抗体滴度上升。另外，MS发病的风险随着有症状的EBV感染率的提高而升高。目前，EBV具体通过何种途径诱使MS发病尚不得而知。

　　3.9.其他 EB病毒可能还与眼口干燥症、类风湿性关节炎有关联。近来研究表明EB病毒感染还通过感染B淋巴细胞，增加HSP的表达，诱导特异性的T细胞免疫来参与SLE的发生和发展。最早采取已被EB病毒感染的个体淋巴细胞来转染病毒阴性的B细胞时，发现若不清除其中的T细胞，转化实验即被抑制。并且发现具有过种活性的T细胞特异性的识别病毒膜成分，故而将此细胞免疫称为可检测的淋巴细胞膜抗原(LYDMA)。近年来，经过对此的洋细分析，已证明NA2-NA6以及LMPI均可诱发T细胞的细胞毒反应.而且这些实验同时显示.对潜伏期抗原起细胞免疫反应的T细胞只占人体对整个EB病毒的细胞免疫反应的T细胞总数的l/3左右，表明抗病毒免疫很大一部分可能是针对增殖期病毒蛋白的。

　　一般认为，细胞免疫在对病毒活化的“监视”和清除转化的B细胞中起着关键性作用。该功能下降可能足EB病毒活化的因素之一。